类风湿关节炎病人会有什么样的皮肤改变（下）_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-02-09 12:59
一、特别的类风湿关节炎皮肤改变
1，浅表性溃疡性类风湿性坏死（Superficial ulcerating rheumatoid necrobiosis，SURN）
有些医生主张 SURN 归入嗜中性皮肤病，也有归入血管炎。
颇似类脂质渐进性坏死的 SURN，有活动性类风湿血管炎。参考 2
2，坏疽性脓疱病（pyoderma gangrenosum, PG）与 Fetly 综合征
PG 是痛性溃疡性嗜中性皮肤病。PG 跟潜在的系统性疾病有关----虽然部分 PG 找不出原因。而跟 PG 最紧密关联的就是免疫性疾病，自身炎症疾病。其中就包括类风湿关节炎。PG 可能跟白介素 1 通路异常激活有关。PG 存在多种临床变异型，包括经典型、大疱型等多个类型。这里不详细讨论。
对于类风湿关节炎病人来说，「粒细胞减少、脾肿大、下肢 PG 样改变」即经典的 Fetly。尽管在今天 Fetly 综合征不太常见了。
PG 经典型，参考 2
中央溃疡，周边炎性丘疹与脓疱，参考 2
类风湿关节炎并发下肢 PG，参考 2
二，类风湿血管炎
类风湿关节炎（RA）病人在高类风湿因子时，易并发类风湿血管炎 (rheumatoid vasculitis, RV)。类风湿血管炎（RV）是 RA 病人预后不良的征兆。笔者曾有著《应高度警惕类风湿血管炎》一文，这里不详细讨论。只说说一些轻症的非系统性改变：Bywaters 损害。
Bywaters 损害包括：甲翳血栓、指趾远端（尤其是指腹）的紫癜样丘疹。组织学是小血管白细胞破碎性血管炎。
Bywaters 损害，参考 2
Bywaters 损害，参考 5
三，老年人易患的共存皮肤病
跟很多人想象的不一样，类风湿关节炎的好发年龄段≥40岁，尤其是50岁到75岁间。而老年人也容易患个自身免疫性的皮肤病：大疱性类天疱疮（Bullous pemphigoid，BP）。
BP最常见于≥60岁，尤其是70岁以上；60岁以下者很少。
BP主要是存在抗大疱性类天疱疮抗原180(bullous pemphigoid antigen 180, BP180)和大疱性类天疱疮抗原230(bullous pemphigoid antigen 230, BP230)的IgG抗体。这种抗体相关疾病，跟类风湿关节炎相似。
目前发现，类风湿关节炎病人似乎有更高的BP发生率。但不肯定是因为它们都随着年龄而增加，还是因为类风湿关节炎本身所致。
BP的特点是上皮下水疱形成、表皮和/或黏膜基底膜带免疫球蛋白和补体沉积。
BP前驱期可能出现瘙痒性湿疹样、丘疹样或荨麻疹样皮损。但注意，至少20%的病人在确诊时并没有明显的水疱。
常见的皮肤受累部位包括躯干、四肢屈侧，以及腋窝和腹股沟褶皱。但也有30%的局限性，小腿、肛门生殖区、造口周围。
笔者已经见识过一些超70岁的老年风湿病人主诉难以控制的瘙痒。这时要高度怀疑BP可能。不可误诊为药物副反应。
经典BP，参考2
经典BP，参考2
荨麻疹样BP，参考2
湿疹红斑样的BP，参考2
BP引起顽固性瘙痒，无水疱的非特异性皮肤改变，参考2
四，治疗类风湿关节炎药物的相关皮肤病
1，甲氨蝶呤的副反应
采用甲氨蝶呤治疗后，部分类风湿患者会发生类风湿结节数量显著增加和体积显著增大，称为速发结节。其机制可能是通过作为腺苷 A1 受体激动剂的刺激、从而增强巨细胞形成而引起。
存在皮下类风湿结节，预示心血管疾病风险增加，也预示心血管死亡、呼吸系统疾病死亡和全因死亡风险增加。发现结节时，医生应特别警惕患者升高的心血管风险，需要仔细评估并控制心血管危险因素。
甲氨蝶呤诱发的类风湿结节，参考 2
2，非甾体消炎药
非甾体消炎药常被用来缓解类风湿关节炎的疼痛。但它除了增加肾病、胃肠出血外，还带来一个不常见的皮肤改变：假性卟啉症。这点其实在《羟氯喹---针对风湿病的神药》也有提及。
非甾体消炎诱发的假性卟啉症，参考 2
五，总结
类风湿关节炎是一个常见疾病。但其皮肤改变常常被风湿科医生忽视。很多风湿科医生会把这样的改变误诊为药物副反应等。从而耽误了病情。
重视对类风湿关节炎病人皮肤病的识别，有利于我们更好的服务风湿病病人。
补充阅读：
4，《在走向类风湿关节炎的前夜……》
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编辑：飞腾
题图：站酷海洛
参考资料：
1，《Dermatological Signs of Systemic Disease》（第 5 版）
2，《Dermatology》（第 4 版，博洛格尼等著）
3，《Rook’s Textbook of Dermatology》（第 9 版）
4，《Andrews』 Diseases of the Skin Clinical Atlas》（第 1 版）
5，《Fitzpatrick’s Dermatology》（第 9 版）
6， Uptodate 临床顾问