CT检查对肺炎诊断是有益的吗？_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-02-05 11:13
在前发表的《我们如何诊断肺炎？》指出：我们根据临床症状，体征来怀疑肺炎。那么当怀疑肺炎后，我们需要做放射学检查来明确诊断吗？比如，做X光胸片，甚或CT？
X光能穿透可见光不能穿透的物质。但对不同密度、厚度的物质，X光穿透效应是不同的。穿透过去后，X光带来的荧光效应、感光效应则可以显像。
而因为密度、厚度差异，穿透后的X光带来「差异性」的荧光、感光效应，则就是X光成像的原理。
简单概括就是X光利用「密度、厚度差异」而带来「差异性成像」。
CT的基础原理跟X光一样，只是它是断层成像，利用电脑数字化成像。因此，CT检查时人体通常要遭遇更高的放射。
在《吉喆死于肺癌，所以年轻或不吸烟者需要筛查肺癌？》就指出，我们必须警惕放射检查的远期副反应-----尤其是CT检查。
只有当选择放射检查带来的益处足够大，那放射检查的副反应才能被接受。否则，我们不应该做得不偿失的事情。
放射检查要做仔细的利弊权衡
一，儿童通常不需要放射学检查：
应跟根据儿童的如下迹象来怀疑是否存在肺炎：
呼吸频率、
用力呼吸与否、
体温、
状态（喂养困难度、躁动、易激怒、皮肤弹性与颜色）
症状持续时间
通常来说，在反映肺炎时：咳嗽咳痰既容易漏诊儿童肺炎，也容易误诊儿童肺炎。因此不建议过分关注「咳嗽咳痰」。
如怀疑肺炎，且排除了其他可能后，通常不需要X光检查就足以明确诊断，并采取治疗。这是因为儿童胸壁薄，医生的听诊、查体相对敏感和可靠。比如：
湿罗音
呼吸音减弱
触觉震颤
这些可以进一步提示肺炎的可能性。不过，这些体征改变在不同医生检查时的一致性较差。单独看这3体征的可靠性不够。应在「肺炎5迹象」的前提下理解其他发现。
实际上，目前国际上的儿童下呼吸道感染、肺炎的诊疗指南都不提倡用X光片来协助诊断「轻症的儿童肺炎」。
对于需要住院的中-重症儿童肺炎，肺部超声展现出良好的前景。尽管不少地方因为医生缺乏肺部超声技能，而不得不继续用X光协助诊疗儿童「重症」肺炎。但X光检查对儿童肺炎意义越来越小是历史性趋势。
毕竟的关键点是：儿童X光片检查带来的远期副反应偏大。CT就更不用说了。
超声在逐渐替代X光，CT检查
二，成人通常会用到X光胸片：
跟儿童不同，咳嗽咳痰可能是成人肺炎的重要提示。通常来说，我们会选择如下迹象来提示肺炎（理据参考《我们如何诊断肺炎？》）
呼吸频率、
用力呼吸与否、
体温、
状态（神志、食欲、显著疲倦乏力与否）
症状持续时间
成人胸壁厚，医生的听诊不够敏感，可靠。肺部超声的敏感性也会受影响，所以X光胸片检查有较大的帮助。
因此，对疑似成人肺炎，我们通常会做X光片检查来明确诊断-----除非临床医生很肯定排除其他可能性，高度提示肺炎。这点被各国的成人肺炎指南支持。
其实关键点还是：成人的X光检查的远期副反应相对较小。
诊断成人肺炎时，X光胸片检查的帮助较大
三，那么CT检查呢？
相对X光胸片，CT可以更早发现肺部的异常密度差异，可以更敏感的发现更多的细节。从而帮助我们更好的诊断胸部疾病：
①提示少见病原体感染，②提示少见肺部结构异常，③提示非感染性肺部疾病……
然而，对于一般的社区获得性肺炎。它带来的更多信息是否能改变临床结局呢？这不是说一句「信息更丰富、更准确，所以必然可以更好的改变临床结局」就可以结束争论的。
笔者不否认，对于一些诊疗效果不满意者，CT可能给更多帮助。
但对于一般病人都第一步即上CT检查，我是持怀疑态度的。
除非，有对照研究证实，第一步即上CT比单纯的X光胸片检查能改变临床结局。否则我对一开始即上胸部CT检查持否定态度。
我倾向于，对于初始治疗不满意者考虑胸部CT协助诊断。
**另外，X光片可以床旁做。**CT检查的交叉感染风险偏大也不得不警惕。
都来做CT，病人间相互传播疾病的风险呢？
四，当病情好转，更不需要X光，甚至CT复查了
当一个肺部感染病人的症状显著好转，活动后肺功能大体恢复。这时做影像学检查，岂不是「脱裤子放屁多此一举」？
2019年美国胸科医师协会跟感染病学会联合颁布的《Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia》的最后一问就是：
当社区获得性肺炎病人临床好转，是否需要后续胸部影像学检查？（原文：In Adults with CAP Who Are Improving, Should Follow-up Chest Imaging Be Obtained?）
其回答是：不主张日常复查。（原文是we suggest not routinely obtaining follow-up chest imaging）
肺部感染后，肺部病灶是否消散，这取决于病原体，也取决于个体的肺部组织特征。我们并不需要多此一举的看看胸部改变结果。
**毕竟：**放射学检查是要增加远期副反应的。
当然，对于需要排除肺癌等状况的病人来说，CT检查是必要的。
说到底，医生诊疗疾病时，依靠的是病史、体征等病人状况，而检查、检验只能是辅助，而不是决定性的。
补充阅读：
3， 《当医生依靠检验、检查来诊断疾病，那他的价值在哪里？》
4， 《你需要知道的冠状病毒知识！》