关于医疗卫生体制改革的一点建议_风闻

这次武汉再次发生紧急公共卫生事件，冠状病毒肺炎。距上一次SARS危机已经经过17年了，17年让许多事情淡漠了，卫生危机事件的处理经验也淡漠了许多，武汉市政府处理这次卫生危机还是表现出能力不足。这让中国公共卫生改革的问题会再次浮出。差不多20年前中国发生了关于卫生体制改革的讨论，1990年代末期，联合国和国际卫生组织对中国自1978年以后健康卫生体制的改革提出批评，认为卫生工作体制的改革背离了为人民健康服务的目标，在世界上是最不公平的体制，也是效率最低的卫生体制。同期国内对卫生体制的批判也是人声鼎沸，医疗与教育和养老被喻为新“三座大山；相比1978年前的中国卫生体制被联合国，世界银行和国际卫生组织高度赞扬，反差太大。国内也出现了对20年卫生体制改革的再反思，卫生部和国务院发展研究中心分别组织了对卫生体制改革的研究，结论都是卫生体制的改革是失败的。在这种情况下，发改委向全国征求卫生体制改革的意见。我闲的没事就写了一个意见发出去了。后来看看国家实施的改革跟我的思路很一致，北大的李玲教授也是这个思路。

我的观点是卫生工作是有两个结构的，一个是公共卫生，也就是健康管理，另一个是医药，是以疾病治疗为主。中国过去的改革方向错误就是放弃了对公共卫生也就是人民健康的管理，单纯地把卫生工作搞成医疗与医药工作。媒体的鼓噪也集中在医疗方面，而实际上政府的第一责任是公共卫生而不是医疗。从1950年到1978年中国的卫生工作得到国际高度评价就是把主要的资源投入到公共卫生领域，结果是大幅度提高了中国人的健康水平，把人均预期寿命从35岁提高到70岁，降低了死亡率和疾病发生率，在较低经济发展水平条件和较低的卫生投入下达到较高的人民健康水平。联合国根据中国的经验提出要在1978年达到人人实现基本公共卫生保健的目标。中国在改革20年之后，公共卫生健康水平比1978年大幅度倒退了，农村基本丧失公共卫生服务了。

政府的主要资源第一要投入公共卫生和人民健康服务（public health)领域，这是资源投入产出效率最高的政策，公共健康投入的1元钱可能就节约医疗费用9元，只有大力发展公共健康事业才能将医药费用降低到经济发展和社会可以负担的程度。这是我的主要观点。

这是2000年前后的建议。

关于医改的意见

医改的目标：提高全国人民的健康水平，提高人民的生存质量。一般的在医改10年后，全国的人均预期寿命应提高4-6岁，达到75-77岁的水平，达到当前美国的寿命水平。

医改应该实现国家医疗资源的合理分布，使得医疗资源和国家的经费得到合理的使用，使得医疗资源普惠于全体人民。改变目前医疗资源过分集中于少数地区和少数人群的现状。

医改的假设前提是：预防为主。有效的预防和健身可以极大的降低医疗。据称可以减少80%以上的医疗支出。只有普遍地减少社会医疗成本，才会使普惠的医疗在成本上是可以接受的。其次，最好的治疗是花钱最少的方案。无论是过度的医治还是拖延治疗，都必将增加医疗成本。医改方案的设计应该遵循以上两个前提。

医疗制度设计必须避免留下制度漏洞，必须避免医疗机构和个人利用制度漏洞谋取不正当的利益。同时必须考虑到以下若干问题；

1、随着医改的实施，必然带来人口寿命的增长，随之国家养老和医疗的支出增加。因此在制度设计上，在财政的支出上必须留有余地，以避免将来由于财政不堪重负再改变医疗制度，结果好事没有做好。

2、在宣传上必须注意不要将医改的期望提得太高，以免最终方案出台达不到老百姓的期望而引起普遍的失望，把好事办成坏事。

目前医疗体制改革还必须城乡分别进行，制度设计也必须有所区别。因为目前城乡二元格局还一时无法改变，财政体制也是还是分灶吃饭。城乡的差别主要的还是生产力的差别，这些现实条件决定了城乡的医疗体制改革要分别进行。

城市医疗改革的方案

肯定国家负责小病的思路是正确的，国家的资源向下倾斜，向一、二级医院倾斜是正确的。要充分利用小医院的医疗资源。考虑到要避免道德风险和制度风险，因此基本制度设计是这样的；

1、              国家必须承担社区医院的基本成本，即医生的工资和医院固定资产的折旧和设备更新。

2、              国家根据每个社区医院的服务人口，根据服务人口的年龄、性别等参数，计算出医院的医疗经费，采取多补少不退的方法，即医疗经费的节余归医院所有，发奖金。医疗经费超支由国家补足。

3、              取消医院的药品和医疗器材设备的采购权。采用集中统一网上招标采购的方法。由医院提出用药计划（包括器材和设备），由国家医药管理局负责投标资格审核。只要通过投标资格审核就自动具备投标资格（例如药品通过认证批准）。药品招标采用随时在网上招标，投标者提供投标资料，网上核实投标资格，低价者中标。为了防止不正当竞争可以采用前3名中标，第一名获得70%采购量，第二名20%，第三名10%。建立统一高效的药品配送体系（利用铁路、航空和邮政系统），保证药品及时送到医院。

4、              国家建立意外医疗保障基金，防止医疗道德风险。社保医院对于应急治疗实行实报实销。

5、              社区医院面向社区，采取居民自愿选择一家社保医院注册（用身份证），适当交费（如每人100元），无身份证子女随父母，流动人口凭身份证和居住证或暂住证注册，低收入人口凭身份证和低保证明免费。注册以后小病医疗完全免费。

以上的制度设计体现了医院、医生与消费者的制衡关系。医护人员的收入增加主要依靠节约医疗费用，提高服务水平。这样促使他们改进医疗技术，降低医疗成本。更促使他们关心社区的卫生保健，降低发病率，降低社会的医疗支出。居民可以选择社保医院，可以促进医院之间的合理竞争，提高医疗和服务水平，防止其他国家出现的医疗保障服务水平低的问题。在这种制度下，医药的分离就不是必须的了。

另外，社区医院还扮演私人医生的角色。为社区居民提供健康和医疗咨询，可以有效地提高医院和患者的均衡和和谐。

大病和大医院（三甲医院）的管理是难点，因为增加收入的冲动导致的过度治疗是非常难以遏止的。大病治疗的管理重点在于控制医院在提供医疗服务时不过渡治疗以增加医疗开支，增加患者和社会的负担，造成医疗资源的浪费。大医院可以考虑分流，分成公立医院和经营性医院。公立医院保证社会的基本医疗公正。对于大病提供基本的治疗服务。这种医疗服务的特点是透明性，受到社会和医疗道德组织的监督。对于大多数的大病，提供基本的治疗疗程提供患者选择，并且将疗程的费用公之于众。可以考虑建立首席医生制度。由政府聘德高望重的医生为首席医生，首席医生享有高的待遇，同时负有道德和技术责任。同样，公立医院的医药、医疗器械的采购纳入公共卫生体制。国家提供公立医院的医生护士以比较高的待遇。公立医院应该是社会医疗道德的一个标杆。

同时也应适当提高门诊费用与社区医院拉开差距。公立医院与社区医院建立正式的合作关系，保证大病患者及时转入大医院得到适当治疗。对于经营性医院，国家放开其价格管理，只是进行合法行医和诚实经营的管理。经营性医院可以与社区医院建立自愿的合作关系。社区医院的医生可以对大病患者的治疗提供咨询性意见和辅助治疗。

国家应该鼓励优质医疗资源的扩散，努力实现医疗资源的平均分布。如鼓励协和、同仁这样的优质医院与外地的大医院连锁，建立分院。鼓励医生异地和差异流动和交流，普遍提高医疗技术，减少患者的异地奔波的辛苦和花费。

农村医疗体制的改革方案

中国农村的医疗体系的建立非常困难，以小农经济为主体的农村经济负担能力极弱，直接导致地方政府财政困难，同时高度分散的小农经济的管理成本之高使得在农村提供现代公共服务的成本非常高，高到地方政府根本无法承担的地步。这样医保资金的使用根本无法有效监督。最终国家对农村的医疗投入究竟有多少用到农民身上是无法控制的。因此农村医疗体系的建设必须与新农村建设结合起来，在建设农村新型公共服务体系的过程中建立医疗服务体系。

建立农村医疗服务体系重点必须放在村。因为村是中国农村的基本社区，是农民的习惯的合作单位。再大农民会怀疑其运行的公正和廉洁。

农村医疗服务的建设应该借鉴“赤脚医生”，村的医疗服务主要依靠“乡村医生”。其主要工作应该是“两防”，“两改”。防疫、防病和改造卫生环境、改变不卫生的生活习惯。如结合沼气建设改造厕所和人畜分离等。坚决杜绝类似“爱滋村”的现象再发生。为了保证农村医疗体系的运行，中央政府必须拿出钱来，直接补助“乡村医生”。根据村规模的大小，每个医生补助1500元到2000元，直接补助到人。国家建立乡村医生的免费进修培训制度，定期培训乡村医生。这样不但可以提高乡村医生的技术，而且可以相互交流经验。国家应该建立资助农村医疗基金，每年大约60-70亿元。国家建立农村卫生医疗纲要，指导和督促农村的“两防、两改”工作。具体工作可以通过农村医疗体系，利用国家资金资助的杠杆推动农村医疗卫生工作的进步。国家还需要在药品供应上提供合作医疗以优惠，鼓励农村医疗采用中西医结合降低医药成本。最终目标达到小病不出村，大病得到及时、及早治疗，从而普遍降低农民的医疗负担，改进农村的医疗服务状况。农村合作医疗的基础（也就是核算单位）也应该放在村一级，专款专用，建立专用帐户，定期公布经费的收缴和使用情况。

原来农村的三级医疗体系中，乡镇卫生院的意义不大。将来小病不出村，大病它又治不了。因此医疗卫生的第二个重点在县医院。而乡镇卫生院纳入城镇医院管理，主要为城镇居民服务。村卫生所治不了的病人直接送县医院。县医院按城市医保待遇，按二级医院水平建设，由合作医疗提供一部分经费，不足部分由上级财政补足。