堕胎诊所是美国最具挑战性的中小企业 - 彭博社

位于弗吉尼亚州夏洛茨维尔的一家提供堕胎服务的女性健康诊所。

摄影师：Caroline Tompkins 为《彭博商业周刊》奥斯汀的Whole Woman’s Health的老板艾米·哈格斯特罗姆·米勒面临着许多对她业务的生存威胁。当德克萨斯州在2013年通过一项法律，要求堕胎提供者在附近医院拥有入院特权时，她被迫关闭了诊所。她将这一措施打到最高法院，2016年，她胜诉。法院以5-3的裁决在Whole Woman’s Health v. Hellerstedt中裁定该法律没有医学依据。哈格斯特罗姆·米勒在此后的最高法院台阶上降下拳头，笑容灿烂的标志性照片广为流传。九个月后，她重新开放了诊所。

这看起来像是一个快乐的结局。但一年后，奥斯汀的诊所再次面临危机。一位反堕胎的资助者向哈格斯特罗姆·米勒的房东提供了五年的租金，以防止任何人在那里设立危机怀孕中心。这些地方在近年来迅速增加，全国已有超过2500家，并且有些试图尽可能靠近提供者。哈格斯特罗姆·米勒估计，匹配该团体的报价将花费她25万美元，而这笔钱她根本无法支出。该诊所现在变成了一个名为Source的危机怀孕中心。

哈格斯特罗姆·米勒摄影师：卡罗琳·汤普金斯为《彭博商业周刊》拍摄这次搬迁让她进行了长达九个月的新地点寻找。即使在像奥斯汀这样的自由城市，她也不得不参观超过80个地方，才找到一个愿意出租给她的合适地点。她估计搬迁费用为10万美元——这都是她所称的“堕胎税”的一部分，这是一系列额外的、往往是意想不到的费用，提供者必须支付以开设和运营。需要安全措施来保护员工和患者。机票费用用于将医生送往缺乏愿意进行堕胎的受过训练的医生的地区。承包商因担心抗议者和抵制而收取更高的费用。贷款条款更为严格。保险可能会意外取消，替代计划的保费可能更高。对于一些诊所所有者来说，还有为捍卫该程序合宪性而产生的法律费用。

哈格斯特罗姆·米勒既是堕胎提供者，也是事实上的支持选择权运动的法律监护人。51岁时，她在一些反堕胎最强烈的州继续战斗，同时经营着一个全国性的诊所网络。她在职业生涯中购买了14家诊所，开玩笑说她可以主持一个名为翻转这家诊所的HGTV节目，因为她翻新了这么多家诊所。（考虑关闭的提供者知道首先要给她打电话。）她的诊所和位于弗吉尼亚州夏洛茨维尔的总部都具有相同的女性主义美学，紫色的墙壁上挂着乔治亚·欧姬芙的作品和玛雅·安吉罗与佐拉·尼尔·赫斯顿的励志名言。坐在她的总部，哈格斯特罗姆·米勒讲述着一个又一个关于争取供应商和法律斗争的故事，这些斗争迫使她推迟开设已经翻新的诊所。她通常能找到解决办法。“我称自己为漏洞考古学家，”她说。

在 Whole Woman’s Health v. Hellerstedt 案件裁决不到四年后，她的日常工作至少和之前一样具有挑战性。堕胎税上升，新的障碍伤害了诊所的底线。抗议活动数量增加，提供者在努力提供自1973年以来在美国合法的医疗程序，而根据最近的 凯瑟家庭基金会研究，70%的成年人支持其合法性。全国各地的诊所老板描述了一个限制他们运营能力的商业环境。如果老板无法运营，获取服务的途径就会消失。

反堕胎活动人士采取了两部分策略。一方面，他们游说继续通过像哈格斯特罗姆·米勒在最高法院之前所斗争的法律——堕胎权倡导者称这些为TRAP（针对堕胎提供者的监管）法律。另一方面，他们试图直接提高提供者的运营成本或以其他方式施压使诊所无法生存。这似乎有效。根据 堕胎护理网络，独立诊所的数量已降至344，占美国堕胎的60%，比2012年减少了三分之一。在对堕胎最敌对的地区，堕胎率急剧下降。

在3月4日，由特朗普总统重塑的最高法院将听取辩论一起涉及路易斯安那州法律的案件，该法律类似于哈格斯特罗姆·米勒被推翻的法律。如果该法律得到支持，可能会出现一波类似的法律，基本上使她2016年的胜利失去意义。但即使提供者一方获胜，也不能保证他们的业务能够持续下去。“我们可能赢得了一项允许我们开放的最高法院案件，”哈格斯特罗姆·米勒说，“但如果找不到空间，就无法开放。”

哈格斯特罗姆·米勒于1989年开始她的职业生涯，那时针对诊所的极端暴力行为非常猖獗。纵火袭击普遍发生，一些医生和工作人员被谋杀。五年后，克林顿总统签署了一项法律，以保护诊所和提供者，禁止封锁并惩罚任何故意破坏生殖健康设施的人。

自那时以来，反堕胎活动人士已将法律转向他们的有利方向。TRAP方法大约在2011年开始流行。其中一些最具挑战性的规定要求提供者符合“手术中心”的资格，这些设施配备有比典型堕胎更复杂的程序；这些措施可以规定建筑物的规格，甚至包括走廊宽度，迫使进行装修或搬迁，费用可能超过100万美元。其他规定在患者能够接受手术之前增加了障碍。当德克萨斯州通过一项法律，要求寻求堕胎的女性额外访问诊所时，哈格斯特罗姆·米勒说，她的劳动成本增加到她在该州的诊所自那时以来一直没有盈利的程度。

在TRAP法律的影响下，她的供应商遭到了抗议者的针对。从水管工到屋顶工再到停车场铺设工的承包商们表达了对自己生意的担忧，以及如何应对示威者的担忧。根据国家堕胎联合会的数据，过去十年中，美国示威者的数量已经翻了一番，超过280,000人。当哈格斯特罗姆·米勒试图雇佣保安时，活动人士也会针对这些保安或他们的雇主。“这样有效吗？”她问。“有效。它让他们感到害怕。他们担心会失去客户。”北达科他州法戈的红河妇女诊所主任塔米·克罗门纳克表示，一家洗窗公司曾声称无法与她合作，因为它不清洗“旧窗户”。其他提供者表示，他们不得不安排废物承包商以隐秘的方式工作。

人数劣势

几乎每个美国州的危机怀孕中心数量都超过了堕胎诊所

诊所被定义为每年进行400次或更多手术的办公室。法律环境基于古特马赫研究所对六类堕胎限制和六类法律保护的研究，截至1月24日进行统计。

数据：危机怀孕中心地图，古特马赫研究所，美国社区调查

TRAP法律时代的困难因社交媒体而加剧，病毒视频引发了新的抗议形式。在2015年的一个显著例子中，一个名为医学进步中心的组织发布了声称显示计划生育组织在出售胎儿组织以获取利润的录像，这在法律上是非法的。国会调查和多项州调查得出的结论是该指控不属实，但活动人士注意到了视频所引起的关注。其中一位是马克·哈林顿，他抓住了俄亥俄州调查中提到的一个说法，即一家名为Stericycle Inc.的医疗废物管理公司将胎儿遗骸放入垃圾填埋场——这一行为被检察长称为违反人道处置规范。哈林顿的组织“平等创造”决定针对Stericycle，因为它被认为是医疗废物行业中最大的参与者之一。

根据公司对Created Equal提起的诉讼，激进组织在Facebook上和在其在伊利诺伊州家附近分发的明信片上发布了Stericycle当时首席执行官Charles Alutto的家庭地址。“医疗废物公司，处理受害者和用于杀害他们的工具，是这个行业的阿基里斯之踵，”Harrington在他的网站上写道。（Stericycle没有回应多次评论请求，但在法律文件中似乎对Harrington的指控提出了异议，称其有一项长期政策，反对将胎儿作为医疗废物接受。Created Equal赢得了诉讼，并被允许继续其运动。）

马萨诸塞州布鲁克莱恩一家女性健康诊所的监控摄像头图像。摄影师：Heather Sten，来自彭博商业周刊特朗普任命尼尔·戈萨奇和布雷特·卡瓦诺进入最高法院，进一步鼓舞了激进分子。戈萨奇在被提名之前从未对任何堕胎案件作出裁决，但他在总统从坚定反堕胎的联邦主义者协会中挑选的候选名单上，并被基督教今日描述为“福音派的最爱。”卡瓦诺在一份异议中著名地主张推迟一名移民青少年的堕胎，直到她在联邦拘留期间。

受到高法院稳固保守多数的前景鼓舞，共和党立法者最近通过了一波堕胎法规。仅在2019年，各州立法机构就制定了至少58项新限制，包括五项有效禁止在受孕六周后进行堕胎的规定，这个时间早到一些女性尚未意识到自己怀孕。几个州开始要求提供者向患者咨询服用一种声称作为“堕胎药物逆转”的药物的可能性——美国妇产科医师学会公开表示这一说法“不基于科学。”（一项测试堕胎逆转药物的研究在去年七月停止，因为三名女性因严重出血住院。）而且现在超过十个州要求堕胎诊所符合手术中心的资格。“在医学的其他领域，”Hagstrom Miller指出，合规成本“会转嫁给患者或保险公司。”她说，提供者的麻烦“是有意为之。这不是默认的结果。”

凯瑟琳·格伦·福斯特，美国生命联合会首席执行官，该组织为游说州立法机构通过TRAP法案的活动家制定了行动手册，认为这些法规是保护女性所必需的。她表示，虽然她更希望美国没有堕胎，但“现在堕胎是合法的。只要它是合法的，我就会为每位女性的安全而奋斗。这可能会花费更多。”

在医疗成本高涨的时代，堕胎是一个特例。第一次妊娠期堕胎的费用可能在400到1000美元之间，具体取决于方法和诊所。在明尼苏达州，大约是650美元。“你不能花650美元去除一个痣，”堕胎护理网络的执行董事尼基·马德森说。她计算出，在她15年的从业生涯中，堕胎的价格只上涨了50美元。回到45年前，根据1974年一篇纽约时报的文章，当时的费用是125到200美元。根据美国劳工统计局的数据，如果1974年200美元的手术与医疗通货膨胀保持同步，今天的费用将约为2686美元。

价格保持静态，因为堕胎在很大程度上存在于传统健康保险模型之外。十一州禁止或严格限制私人保险公司的堕胎覆盖，超过一半的州对《平价医疗法案》创建的保险交易所的覆盖有严格的规定，根据非营利组织古特马赫研究所的说法。大多数需求来自低收入女性，2014年她们占美国堕胎的四分之三。但医疗补助为这些女性提供的覆盖受到1970年代法律的禁止，无法使用联邦资金来支付该程序，州资金只有在政治允许的情况下才能填补这一空白。

布尔哈特摄影师：希瑟·斯滕为《彭博商业周刊》拍摄所有这些使得堕胎在很大程度上成为一项现金业务，医生根据他们认为患者而非保险公司能够支付的费用进行收费。许多诊所为那些负担不起的人覆盖全部服务费用，通常依靠捐赠者的支持。

即使是打开大门也可能是一场斗争，更不用说保持其开放。在朱莉·布尔哈特于2013年在威奇托开设诊所之前，她花了两年时间试图获得资金。从 美国银行公司 到 富国银行，再到一些较小的地区机构，都拒绝给她资金。“在我宣布我们将提供堕胎护理后，谈话就停止了，”她说。最后，她依靠捐款，在堪萨斯州立法者通过广泛的反堕胎立法的同一个月开业。“对于所有认为我们风险太高的贷款人，七年后我们仍然在这里开放，”她说。（在一份声明中，富国银行表示：“我们没有针对计划生育提供者的贷款政策。”美国银行没有回应评论请求，但之前表示没有关于布尔哈特诊所的信息。）

这种寒意也蔓延到了支持选择的地区。在特朗普当选后，布尔哈特担心 罗诉韦德 可能被推翻，决定在一个政治环境更友好的地方设立业务。她选择了西雅图，这是一座在法律中写有堕胎保护的自由城市。即便在那里，她也很快遇到了问题。她与华盛顿大学在一座摩天大楼的租约中有条款规定布尔哈特不能参与“倡导”，如果她的业务导致“任何示威、抗议、集会”持续超过两个连续的工作日，她可能会被驱逐。2018年5月，在当地报纸上出现了布尔哈特在办公室的照片后，她收到了来自大学律师的停止和停止信，警告她违反了这些条款。该信息引用了文章，以及2017年12月在外面发生的抗议活动和她诊所网站上对生育权的倡导描述。

“我有点不安，也感到震惊，因为华盛顿州西雅图市的一个组织会采取如此惩罚性的做法，”Burkhart说。为了安抚她的房东，她同意不再在办公室进行媒体采访。最终，感到被压制并且看到的生意少于预期，她关闭了办公室，将注意力重新集中在她在堪萨斯的诊所上。（在一份声明中，大学表示：“租赁条款的设定是为了确保任何可能由租户使用引起的建筑内干扰可以由房东处理。”）

Delli-Bovi摄影师：Heather Sten 为彭博商业周刊另一位提供者描述了在纽约市的类似经历，去年该市成为美国第一个直接资助堕胎的市政府，拨款25万美元用于一个帮助生活在限制性法律州的低收入女性在纽约支付堕胎费用的获取基金。这位提供者因担心报复要求匿名，她在2018年即将开设一家曼哈顿诊所时发现租约中深埋的一条条款，规定租户不能终止生命或结束妊娠。在经过激烈的谈判后，她同意了一项条款，允许她提供避孕和紧急避孕药Plan B，但不包括堕胎，为期三年。房东告诉她，他并不反对堕胎，但担心抗议活动会限制他出租物业的能力。

国家气候变化的转变似乎也在影响保险公司。几家提供商描述了在过去几年中取消保单的情况。其中一位，劳伦特·德利-博维博士，她在马萨诸塞州拥有一家诊所并在哈佛医学院任教，2017年收到了来自她的保险公司的信件，该公司是 哈特福德金融服务集团公司的一个部门。信中表示将终止她的财产和一般责任保险，尽管她从未提出过索赔。“当该保单到期时，我们将不再续保，”信中写道。“我们了解到您的业务包括[一个]堕胎诊所。”

为了寻找其他选择，德利-博维联系了她的工人赔偿保险经纪人， 旅行者，因为它曾为她在另一个地点提供过一般责任保险。她没有得到新的保单，而是收到了另一封信。“我们希望通知您，您的‘工人赔偿保单’保单号码UB-4K987411-18-42-G将在到期日04-13-19时不再续保，”信中写道。经纪人转达了这个决定是“因为您的业务。”在德利-博维最终通过 劳埃德获得保单后，经纪人也发来了消息：“我们收到了您当前保险承保人的不续保通知。”经纪人只能说“这种情况时有发生”，并且劳埃德将其决定归因于“业务类别。”

医疗事故保险的情况也是如此。德肖恩·泰勒博士在凤凰城经营一家诊所，她表示尽管从未有过索赔或诉讼，但她的保险突然被取消。“这真的很悲哀，因为堕胎是医疗提供者可以做的最安全的事情之一。我们不让人住院，”泰勒说。发表在 妇产科 的研究发现，大约每5400次堕胎中就有一次需要当天转送到急诊室。

哈特福德、旅行者和劳埃德的发言人表示，他们无法或不愿对具体政策发表评论，并且他们没有全面拒绝对堕胎提供者的保险规则。“我们偶尔会了解到一些我们最初不知道的商业信息，这使得他们在我们的承保指南下不符合资格，”哈特福德的发言人写道。保险信息研究所的媒体和公共事务负责人迈克尔·巴里将这一现象与风险评估联系在一起。他表示，保险公司可能会“担心财产损失的更高风险”。

随着麻烦的增加，诊所正在 关闭。2017年美国的堕胎数量比2011年减少了19%。这在很大程度上归因于《平价医疗法案》，该法案增加了避孕措施的获取并降低了意外怀孕的比例，但有证据表明，TRAP法也在下降中发挥了作用。根据古特马赫研究所的数据，导致诊所关闭的州的堕胎率下降速度超过了全国平均水平。在亚利桑那州和俄亥俄州，下降幅度为27%。在德克萨斯州为30%。在维吉尼亚州为42%。

后果是多方面的。研究表明，例如，想要堕胎但无法获得堕胎的女性在四年后更可能陷入贫困，更多可能与暴力男性在一起，并且更可能经历怀孕并发症，包括死亡。这些影响也超出了选择性堕胎，涉及到母亲健康。安努杰·卡塔尔博士是一位位于西雅图的家庭医学医生，他经常飞往俄克拉荷马州填补那里的堕胎覆盖空白。去年他在该州时，被叫去进行紧急堕胎，因为一名女性在一所医院失去了怀孕，而该医院的工作人员医生没有接受过移除胎儿的培训。如果卡塔尔不在那儿，患者可能会失去子宫。“这真让人沮丧，”他说。“我们创造了一个将堕胎护理与其他医学分开的系统。”

当最高法院在这个夏天对路易斯安那州案件作出裁决时，提供者面临的最坏情况是法院利用这个机会完全推翻罗。在由美国生命联合会起草并于今年一月提交的朋友法庭简报中，39名参议员和168名众议院成员请求法院这样做。“在任何堕胎案件中都是可能的，”美国生命联合会的福斯特说。“我预计在某个时候法院会推翻罗，到那时这个问题将回到各州。”

如果那样发生，拥有宪法保护堕胎权的州的提供者将能够继续他们的工作。“我认为我们完全有能力成为一个安全的避风港，为来自其他州的女性提供服务，”德利-博维说。但她补充道，“我们只有在能够维持业务的情况下才能做到这一点，而现在看起来并不乐观。”

她的诊所提供最多24周妊娠的堕胎服务，接收来自新英格兰各地的患者，因保险、麻醉、租金和财产税的上涨，已经连续13年没有盈利。在12月，当业务面临超过30万美元的债务（不包括她和丈夫的60万美元贷款，以及她应得的12个月的拖欠工资）时，她发起了一项GoFundMe活动，目标为25万美元。她警告说，如果没有达到这个目标，她将在三个月内不得不关闭。

她现在已经完成了目标的四分之三，这让她能够支付一些账单。当债务消失时，德利-博维说，她希望一家医院或慈善家能接管诊所。她不想再处理这些麻烦。“这样的生活非常有压力，”她说。“这是逐周的，我们能支付账单吗？债务催收员不断追着你要钱。这不是一种愉快的生活方式。”