诱导住院、冒刷盗领…打击医疗骗保行为任重道远

聘请892名医保监督员 处罚1772家定点医药机构

810万元医保基金是如何追回来的？

诱导住院、虚报费用、冒刷盗领……记者日前从青海省医疗保障局获悉，目前，由于医药机构监管面宽，监管难度大，骗保手段出现各种“升级版”，部分定点医疗机构诱导、骗取参保人员住院，还存在挂床骗保行为，甚至出现虚构支出、伪造病历的情况。

此外，医药机构骗保手段花样翻新，有些定点零售药店刷卡套取基金，销售日化品、生活用品等非药品，打击医疗骗保行为任重道远。

启动医疗保障“宣传月”活动

“人人享有医保，户户幸福安康”“拥有医疗保险，化解疾病风险”“严厉打击欺诈骗保行为，坚决维护医保基金安全”……今年4月，青海省医疗保障局、西宁市人民政府联合举办以“了解医保政策，打击欺诈骗保”为主题的“医疗保障宣传月”活动。

活动期间，青海各级医疗保障部门深入乡村、社区、企业、厂矿、学校，集中开展医保政策宣传、打击欺诈骗保、医疗义诊、住院集中报付、解答群众疑惑等活动，将国家对职工群众的关心爱护落到实处。

“大家发现有欺诈骗取医保基金的行为可以打电话举报，若情属况实可以领取举报奖励。”在打击骗保方面，青海以讲解重特大疾病医疗费用报销案例、违法违规行为典型案例、举报奖励典型案例为抓手，让职工群众了解打击欺诈骗保各项举措和违法违规举报奖励政策，向全社会公布打击欺诈骗保举报电话，鼓励广大职工群众积极参与到打击欺诈骗保行动中。

据悉，青海组织医保执法力量，围绕群众举报线索核查、规范执法等方面，各市州医保部门开展交叉检查。通过执法通报、典型曝光等方式，及时向广大群众公布违法医疗机构名单，切实提高执法效果，形成持续严打欺诈骗保行为的高压态势。

聘请892名医保社会监督员

青海积极引入社会力量参与医保监督，在全省范围内聘任892名医疗保障社会监督员，充分发挥社会各界监督力量，查处医疗保障领域违法违纪案件，严防医保基金“跑冒滴漏”。

“对违法违规骗取、套取医保基金的行为进行监督是每个公民的义务。很荣幸自己能成为一名社会监督员，我将协助医保部门做好基金监管工作，让医疗保障基金安全、高效运行，尽自己的力量去守护百姓的‘救命钱’。”青海省医疗保障社会监督员余蓉蓉说。

这支社会监督员队伍由全省各行各业具有一定社会影响力和较强公信力的社会人士组成，各级医疗保障部门陆续为892名社会监督员发放聘书。同时，举办培训班开展业务技能培训，有针对性地讲解相关医疗保险政策及定点医药机构监管内容。

据介绍，892名监督员对医疗服务行为、参保行为和经办服务行为进行日常监管，向医疗保障部门及时提供违法违规线索，协助查处医疗保障领域违法违规案件。同时，还协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传、医疗保障服务流程及相关手续办理的解释等工作。

处罚1772家定点医药机构

一年来，青海通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，多部门持续加大违规违法案件查处力度，要求各级医疗机构和医药企业，严格遵守医保服务协议，结合病情实际开药用药，做到合理诊疗、合理治疗、合理用药。

记者日前从青海省医疗保障局获悉，截至目前，全省1772家定点医药机构因违规使用医保基金，受到解除医保服务协议、暂停医保服务、拒付医保违规费等严厉处罚，并追回医保基金810.07万元。

在专项行动中，针对定点医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；针对定点零售药店，重点查处串换药品、刷卡套取基金等行为；针对参保人员，重点查处通过票据造假骗取基金等行为。

截至目前，全省共检查定点医药机构3039家，处理定点医药机构1772家，暂停医保刷卡结算服务302家，解除服务协议14家，实施行政处罚5家，约谈整改、通报批评1337家，追回医保基金810.07万元，曝光违规定点医药机构104家，对欺诈骗保行为形成有效震慑。

“这些被处理的定点医药机构不同程度地存在留存参保人员医保卡，摆放生活用品、化妆品、食品，未据实上传购药信息或串换药品(诊疗项目)名称上传，销售的药品、医疗器械未做到一物一标等多项违反医保服务协议规定行为。”青海省医疗保障局基金监管处相关负责人介绍说。

此外，青海还建立打击欺诈骗保部门联席会议制度和举报奖励机制，开展“放心药店”评选活动，引导医药机构加强自身管理，依法经营，诚信经营，有效防范医保基金“跑冒滴漏”，守护好人民群众看病吃药的“救命钱”。

“今后，通过建立青海省打击欺诈骗保部门联席会议制度，充分发挥社会力量强化监管，建立责任追究制度和‘黑名单’制度，打好保卫医保基金持久战，构建‘不敢骗’‘不能骗’‘不愿骗’的良好格局。”青海省医疗保障局资金监管处负责人表示。

邢生祥