王孟源：糖尿病已是严重公共健康问题，建议开征果糖冷饮税

【文/观察者网专栏作者 王孟源】

在1970年代，肥胖症以及它所带来的心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）和代谢症候群（Metabolic Syndrome，包括糖尿病、高血压、高脂血症、非酒精性脂肪肝和多囊卵巢综合症等等）开始成为美国公共健康的头号问题。

当时的代谢理论假设“一卡路里就是一卡路里”，与养分的类别无关，而每单位脂肪的热量比淀粉和蛋白质高出一倍有余，所以学术界认为肥胖症是由摄取过多脂肪而导致，再加上心脏病显然与脂肪代谢链中的胆固醇（LDL，Low-Density Lipoprotein）有密切关联。

于是在1982年，美国农业部（USDA）与美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国医学会（American Medical Association，AMA）联合具名发布了新的饮食指导方针，要求美国民众把脂肪占总摄取热量的百分比从40%降到30%，随后市场上出现了成千上万的低脂食品，不到20年这个目标就达成了。

然而，虽然心脏病的死亡率受到控制，肥胖症本身（见下图）以及代谢症候群的增长速度反而加快了。上图是CDC（Center for Disease Control And Prevention，美国疾病管制与预防中心）所统计的糖尿病确诊人数（蓝线）和占总人口比例（橙线）。在1982年，确诊的糖尿病患只占人口的2.6%，到了2015年已经增长到7.2%。

这张图是超重（Overweight）占总人口百分比的演化曲线；可以看出美国固然引领潮流，但是肥胖症其实已经成为一个全球性的流行病（Epidemic），而且饮食文化越接近美国的，超重比例就越高。

为什么美国的肥胖人口在减少脂肪摄取量的同时，反而快速增加？过去40年，美国人的平均摄取热量的确也不断增长，但是美国在二战后的食品一直很丰裕，为什么到了1980年之后才胃口大开，越吃越多？在2006年发表在《Obesity》期刊的一份研究报告，发现连婴儿在六个月大就已经有超重的趋势，那么现代的婴儿食品比以往多出了什么成分？

研究代谢学（Metabolism）的学者回头去检验“一卡路里就是一卡路里”的假设，发现它大致是正确的，但是有一个例外，就是果糖（Fructose）。

果糖是三种小分子单糖之一；另外两种分别是葡萄糖（Glucose）和半乳糖（Galactose）。我们食用的碳水化合物主要是淀粉，它是一种多糖，由许多葡萄糖单元串联而成。蔗糖（Sucrose）则是一种双糖，由一半果糖和一半葡萄糖结合组成。进入人体消化道之后，淀粉和蔗糖都会迅速分解为单糖成分，然后被肠道吸收。葡萄糖是所有人体细胞都爱用的能量来源，只有20%会被送到肝脏转化为肝糖（Glycogen），以备不时之需。

果糖却没有任何直接用途，100%必须由肝脏当作毒素一般来降解（这个比例甚至高于乙醇酒精所对应的80%），一部分被转化为柠檬酸离子（Citrate），然后经由血液被送到人体脂肪细胞内进行“De Novo Lipogenesis”（自身脂肪合成，指人体代谢系统将其他分子转化合成为脂肪的过程），另一部分成为尿酸（Uric Acid），还有一些沦为促生心血管疾病的胆固醇以及自由脂肪酸（Free Fatty Acid，FFA），后者也就是血脂和肝脂肪的来源。

为什么人类的代谢系统会演化出对一种常见的养分如此特别的待遇呢？我在《猿类的起源》一文讨论过，大型灵长类（亦即人猿总科，Great Apes）原本是2600万年前在东非演化出来；2100万年前非洲板块与欧亚大陆连通，人猿进入西亚和南欧；1700万年前，地球气候变冷，出现季节性的食物缺乏，于是必须在秋天养膘，囊积体脂肪。水果是人猿在秋天的主食，富含果糖，于是人猿演化出尽量把果糖转化为体脂肪的代谢通路，而且还失去了降解尿酸的能力，这是因为尿酸有触发这些增肥机制的作用，所以它所带来的痛风（Gout）和高血压（Hypertension）等副作用也只能被容忍。后来这支人猿返回非洲，成为猩猩和人类的祖先，我们也就继承了这个养膘回路。不但如此，我们舌头的味觉感受器也因此对果糖情有独钟，它的甜度是蔗糖的173%，葡萄糖的两倍半。

正因为人体一遇到果糖就只想增肥，所以它不但不能被用作细胞的燃料，而且不会像其他养分那样抑制胃饥饿素（Ghrelin，刺激食欲的荷尔蒙），也不像葡萄糖那样会触发胰岛素（Insulin，控制血糖的荷尔蒙，也有抑制食欲的作用），大量的果糖甚至还会引发下视丘（Hypothalamus）对瘦素（Leptin，产生饱腹感的荷尔蒙）以及肌肉细胞对胰岛素的抵抗（Resistance），前者使食量永久性地增大，后者则妨碍肌肉燃烧葡萄糖的过程，使部分葡萄糖也被转化为体脂肪，使增肥更为高效。

原本美国人所摄取的果糖主要来自水果，分量有限（每天20克以下），而且混合了很有益的纤维和维生素，对身体健康的整体影响是正面的。但是在1966年，一位日本生化学家发明了可以把玉米淀粉转化为果糖的酵素，美国在1970年代引进了这个技术，开始工业化大量生产高果糖玉米糖浆（High Fructose Corn Syrup，HFCS）。玉米糖浆的价钱只有蔗糖的1/2甚至1/3，于是很快地夺取市场份额，并且使得加工食品（Processed Food）制造商非常乐意对饮料和食品大量添加甜味。刚好在1982年之后，他们必须减低加工食品中的脂肪含量，为了补偿适口性（Palatability），最便宜、最简单、最有效的方法就是添加玉米糖浆，于是美国人所摄取的果糖分量直线上升，1994年达到每人每日55克，2008年达到73克，其中大约一半来自冷饮（36.5克果糖，相当于20oz的汽水），例如可口可乐零售版本（亦即罐装或瓶装）的热量基本全部来自HFCS-55（含55%果糖的玉米糖浆），而快餐店的饮料机则使用更甜的HFCS-65（含65%果糖的玉米糖浆）。

先前提到的那些对果糖代谢过程的研究，一直受到来自既得利益者的反对和干扰，他们尤其喜欢大批购买学术论文来制造对自己有利的“证据”。如同烟草业驳斥吸烟对呼吸道的影响，以及石油业资助对二氧化碳排放引发全球暖化的质疑，美国饮料协会（American Beverage Association，原名National Soft Drink Association）和玉米精炼协会（Corn Refiners Association）不断地引用自己资助的研究来否认果糖与肥胖症之间的关系。世界卫生组织在2003年长达214页的报告中弱弱地加了一句“建议考虑限制含糖饮料的摄取量”之后，一个美国饮料协会的研究员就急忙出面疾呼，说糖是碳水化合物，不是脂肪，所以已知有利于减肥。

但是到了2010年，即使有了来自数以百计可疑论文所带来的噪音，加工食品和冷饮中所含的果糖是肥胖症和代谢症候群的主因也已经成为学术界的共识，这些疾病（尤其是糖尿病）的爆炸性增长带给有良心的学者强烈的急迫感，于是在2010年三月号的《Archives of Internal Medicine》出现一篇专门研究对含糖冷饮征收营业税的论文，发现在美国市场抽18%的冷饮税，能为人口平均减重2公斤。随后有好几个后续的研究也得到类似的结论。

头一个采纳这个建议的，是远在欧洲的匈牙利、号称自己是“Illiberal Democracy 非放任性民主”的欧尔班·维克托（Viktor Orban）重新掌权不久，就在2011年开征冷饮税。和美国并列为肥胖症重灾区的墨西哥，在2013年跟进。美国国内最早的冷饮税在2014年底通过加州Berkeley的市议会，至今共有9个城市征收。如果放眼全世界，则共有19个国家已经立法加征冷饮税。除了饮食文化类似美国的英澳等国之外，另一个急着施行冷饮税的集团是西亚和南亚的穆斯林国家，包括沙特（Saudi）、阿联（UAE）和马来西亚，他们由于气候炎热，而且宗教禁酒，所以人均冷饮消费量冠绝全球；巧合的是，他们也正承受着世界上最严重、最普遍的糖尿病疫情。

东亚国家的肥胖症还远远没有到像美国和墨西哥的普及程度，照理说糖尿病也应该比较轻微。但是种族（Race）之间的代谢功能有差异：黄种人相对不容易增肥，但是对糖尿病却很易感。上图是中国的糖尿病患者占人口百分比的演进历史，可以看出在2008年就逼近10%，已经高于美国在2015年的比例。

这里我列举更新、更详细的资料来对比中美两国的糖尿病疫情：根据CDC在2015年的统计数字，美国共有3030万糖尿病患，占总人口的9.4%，其中2310万人（总人口的7.2%）已被确诊，另外720万人（2.2%）还没有就医诊断；此外还有8410万名成年人处于糖尿病前期（Prediabetes），占成年人口的34%。中国医学界在2013年做了全国性的统计，结论发表在《JAMA》（《The Journal of American Medical Association》，即《美国医学会期刊》）；发现中国的糖尿病患占总人口的10.9%，其中4.0%为确诊，6.9%为带病未诊；糖尿病前期则占人口的35.7%。

CDC计算糖尿病对美国经济的负面影响是每年3270亿美元，其中包含了医疗费用和工时损失。我没有找到中国的对应数据，所以自行估计一下：算入人口和GDP的差异，假设比例相似，可以得出每年应为18840亿人民币。美国的医药业占GDP的18%，几乎达到中国（6.23%）的3倍，如果假设中国治疗糖尿病的费用也因此而又少了近3倍，那么糖尿病对中国经济的拖累至少是每年6520亿人民币。

每年六千多亿人民币的损失，一亿多人口和他们家人的病痛困扰，还在迅速恶化普及的疫情，使得糖尿病成为顶尖等级的公共健康议题，严重性甚至超过了几年前的雾霾问题。而对果糖和冷饮征收营业税，相对减低排放来说，实在是轻而易举还增进税收的好事。我强烈建议大陆和台湾都对玉米糖浆和含糖冷饮各开征100%的营业税。这是一件知难行易的政策；现在学术上的结论已经很清晰，实际政策的可行性也已有许多国家先行验证，对国家经济和国民健康又有着极大的影响，我希望借着这篇文章引发公众的知情及讨论，进一步使国内的专业医疗研究人员能得到媒体的注意，共同发声，促成正确政策的早日施行。

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