为老年人打造家一般的环境_风闻

编者按

本期社工干货将推送The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging的第23章，将为大家介绍辅助生活环境的相关社工实务干货。

这是社论前沿第S1504次推送

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辅助生活环境（AL，Assisted living）是一个术语，指的是老年人居住护理环境。它包括集体住宅，它提供个人护理、援助服务。它是一种价值观与启迪。它是一个长期护理的环境，综合住房和照顾的多项功能，提供一个像家一样的环境。

辅助生活：兼具护理哲学与生活环境

20世纪40年代，美国美国第一次把老年人的非疗养院寄宿护理称为小型“夫妻式”住房，后来又把它称为老年住房。随着时间的推移，人们越来越意识到，在长期护理中，随着老年人数量的增加、养老院床位的短缺、养老院护理费用的增加、新一代老年人的健康状况的改善，目前设施不能满足老年人需求，因此，需要一种新的护理模式。这一概念促进了养老院之类的投资，促使AL的发展。此外，市场需求也促进了AL产业的发展，从而提供更高的护理水平。

随着时间的推移，AL可以提供多种服务，包括成人寄养、个人护理之家、保障性住房、成人之家、膳宿和护理以及家庭护理。

从哲学的角度上讲，AL是指包含了辅助生活质量和护理哲学的环境，有17个相关的概念：提供个性化、高质量支持性服务；独立与个性；确保尊严、尊重、隐私和选择；让居民参与决策；在入住前提供完整的消费者信息。

然而，将AL概念操作化的困难在于，没有一种公认的关于AL的定义。据估计，截至2010年，美国共有31100家有执照、注册或认证的机构中住着约75万名老年人。此外，AL在各州费用不同。

据调查，有四分之一的居民不需要ADL的支持，近36%的居民需要1-2个ADL（activities of daily living，日常行为）的支持，38%的居民需要3-5个ADL的支持。多达90%的居民患有认知障碍，其中多达三分之二的人患有痴呆症。

护理的多样性和居民需求水平的不断提高，引起了人们对护理质量的关注。

对于AL的管理

与疗养院不同的是，美国没有一个全面的联邦监管机构。相反，各个州对美国养老院进行反垄断、许可、监管、资助和监督。因此，监督环境不总是那么公开。

更为复杂的是，各州监管术语各不相同。有类似于“住宅护理”“寄宿家庭”“补充住房计划”“老年人之家”“个人护理之家”等诸多名词。

从2000年到2012年，几乎每个州都在解决所有监督问题，采用的管理模式有高度命定的、具体的、有详细标准的，也有广泛和普遍的，使用非特定标准作为“满足居民需求”的。

该领域的动态性很明显，仅在2012年，就有18个州对其法规进行了修改，涉及报告要求、调查程序、准入门槛。分为如下四种模式。

1、机构模式：该模式下，护理理念较为传统。典型：可共用卧室和浴室。

2、住房和服务模式：提供更广的服务。

3、服务模式：关注服务人员的服务质量，而非住宅本身的结构。

4、雨伞模型覆盖：包括各种各样的住房类型和服务，如住宅护理、集中护理、成人护理以及AL。

在管理中，最值得注意的四个领域是居住单元、住户、员工标准和服务。

居住单元

居住单元是最具争议的领域。因为，很多人认为AL中不应有私人房间。然而，法规更加侧重AL理念，强调隐私和家庭氛围，并厘清单人入住与公寓式生活。

居民

准入和留用标准规定了所有居民被允许居住的年龄等指标。这些指标与医疗水平、个人认知、行为所需的支持密切相关。

AL正在为越来越多的人群服务，如高血压、心脏病、关节炎、抑郁症、痴呆症人群。

工作人员

各州对于工作人员要求各不相同，例如，关于最低服务水平，密苏里州是每40名居民配有一名服务人员，而阿拉巴马州则是每6名居民配有一名服务人员。

要在AL住所担任管理人，个人必须年满18/21岁，拥有高中文凭或同等学历，甚至，康涅狄格州要求管理人员必须是注册护士（RN），纽约州要求管理人员必须拥有社会工作硕士学位（MSW）。

对直接护理人员的要求富有弹性，因为有些州简单地规定了人员必须有经验或特定的培训时间（如阿拉巴马州），而另一些州则更明确地规定了培训的重点（如阿肯色州，南卡罗来纳州；宾利、萨博和韦伊）。

服务

法规要求或允许的服务包括医疗服务（如普通医生、足疗、牙科、护理）、社会服务和支持服务，如理发或美容服务。

虽然几乎所有的AL住所都提供基本服务（如健康监测、失禁护理、社会活动），但是一些服务，与住所大小有关——更大的住所则更可能提供物理治疗、咨询服务和病例管理。

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除了住宅提供的服务外，第三方服务也很常见。最常见的两种第三方服务是家庭保健（如熟练护理、职业和物理治疗）和临终关怀。两者都将AL住宅视为居民的主要住宅，并向社区居民个人提供服务。

补贴

随着AI的发展，AI的公共补贴有不断增加的趋势。1998年，32个州提供补贴，到2003年，这一数字增加到41个。

辅助生活的事项

在AL的领域，社会工作界对很多问题感兴趣。

这里主要讨论八个问题：护理质量差异；消费者教育；痴呆症的有关护理；家庭参与；自主性与协商风险；认识和对待；持续护理退休社区；临终护理。

1、护理质量差异

较小的AL更为有效，因为他们可以为认知/行为受损的人提供更为周到的护理。

早期AL为不能独立生活的人提供服务，而随着AL的发展，可以分化为两部分——一部分提供低价的服务，一部分则针对消费者提供精细化服务。

因此，AL基本是私人支付的。然而随着医疗补助的增加，社区服务免除款的发展，可以更好地兼顾可用性和质量。

2、消费者教育

已经有愈发透明的AL的信息，涉及特定服务和支持、调查结果、经核实的投诉、评级标准和消费者满意度等结果的信息。国家将授权促进此类报告的准确与信誉。

3、痴呆症护理

一些AL社区提供痴呆症特别护理区，但仅少数居民居住在那里。有研究表明，特殊护理更有利于痴呆症患者康复——这也是人们通常采取的做法。

4、家庭参与

与居住在养老院相比，对于照顾者而言，往往负担更重。

5、自主性与协商风险

AL的理念是促进选择。但是如果选择妨碍居民安全，那这就是供应商的责任。协商的风险协议是居民与供应商之间的协议，让居民了解风险。尽管很多国家已将谈判风险纳入法规，但却遭疗养院反对——他们减少了疗养院的住院人数。

6、认识和对待

几乎四分之一的AL居民都有中度认知障碍，此外，有28%的人有抑郁症状。考虑之前所述情况，有理由相信，供应商在这方面并不专业，有社工工作的空间。

7、持续护理退休社区

持续护理退休社区（CCRC，Continuing care retirement communities）提供一系列住房和支持服务，包括独立生活、AL和养老院护理。

大多数情况下，个人不能直接去AL，而是在需要支持性护理时过渡过去。

今天，大约有1900个CCRC，但是，它们被认为是无权力、有破坏性、充满焦虑的。

8、临终关怀

AL临终关怀包括疼痛和症状管理、精神护理、预先护理计划和沟通。

社会服务

虽然在一些AL社区，员工为居民提供补充保障收入、社会保障和医疗补助有关的咨询，，但社会工作者的作用仍然很少。相反，当为所有居民提供社会服务时，这些服务往往是由老年护理经理或精神健康顾问提供的，而不是由AL直接聘请的。

监察专员方案为所有居民提供监督，处理居民或代表居民提出的投诉，并支持居民的权利的申诉。

研究发现AL缺乏足够的心理社会服务，因此，急需临床社会工作者和其他精神卫生专业人员发挥作用。

此外，社工还可以在人们决定搬出AL时发挥作用，搬家的决定并不总是那么容易，它涉及价值观的对立——减少自主性和提高安全性；在这种转变中，社会工作者可以帮助解决这些问题。

此外，社工还可以评估居民精神健康需求，提升居民与家庭成员之间沟通的能力，协助其制定和实施居民护理计划。

另一个重要的社会工作角色是帮助家庭认识到照料任务，并在必要时建立支持；在迁入后，社会工作者可能缓解因为适应问题造成的紧张关系（齐默尔曼，科恩，等人，2013）。