那些酗酒和乱吃保健药的老人_风闻

编者按:本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第37章Older Adults with Substance/Alcohol Abuse Problems一文。老年人中的药物滥用仍然没有得到充分的诊断和治疗，这被称为一种无形的流行病（美国卫生和公共服务部，1998），随着婴儿潮一代的老龄化，老年人酗酒和滥用药物的情况预计会更加严重。本章重点介绍了老年人酗酒和药物滥用对他们的影响、以及对这类老年人的鉴别和干预治疗。

这是社论前沿第S1483次推送

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酗酒

尽管酗酒随着年龄的增长而减少，但据估计，高达15%的社区老年人酗酒（Bartels、Blow、Brockman&Van Citters，2005）。根据2005年和2006年的全国药物使用和健康调查，65岁及以上的老人中，13%的男性和8%的的女性有饮酒的行为（过去30天内平均每天两杯或两杯以上），14%的男性和3%的女性报告有狂饮的行为（30天内至少有1天饮酒至少5杯）(Blazer & Wu,2009)。

老龄化会降低对酒精的耐受性，同时带来高血压、记忆力减退和情绪障碍等问题（美国国家酒精监测和研究所[NIAA]，2013）。NIAA建议，老年人一周内饮酒最好不超过7杯（NIAA，2013）。与年轻人一样，酗酒和酒精依赖在老年男性中比女性更常见。滥用酒精的老年男性比女性多出了四倍。关于少数民族老年人酗酒的研究很少，鉴于这一群体数量的迅速增加，还需要各界的进一步研究（Andrews，2008；Cummings，Bride&Rawlins Shaw，2006）。

滥用酒精的老年人可分为早期和晚期人群（Benshoff，Harrawood&Koch，2003）。据估计，三分之二的老年人是早期的饮酒者，他们在年轻时就会出现身体问题（Rigler，2000）。这些成年人在长期酗酒后可带来的各种生理和心理后果，例如营养不良，骨质疏松症，红血球减少，癌症风险增加，肌病，高血压，肝炎，胰腺炎，中风，痴呆，食管炎/胃炎和抑郁症（疾病控制中心[CDC]，2012；NIAAA，2012）。迟发性饮酒通常是由生活事件引起的，例如退休，配偶或伴侣死亡，地位丧失，慢性健康问题以及孤独感和抑郁感（Rigler，2000）。研究还表明，年龄较大的女性比年龄较大的男性在生活中罹患酒精使用障碍的风险更大（Blow＆Barry，2002）。

药物滥用

老年人消费了大量处方药和非处方药。据估计，他们每年在处方药上的花费为150亿美元，是年轻人的四倍（美国卫生和公共服务部，1999）。区分misuse和abuse是很重要的。misuse是指药物的不当使用，包括使用不足、过度使用或不稳定使用（美国卫生和人类服务部，1999）。misuse可能是由于阅读和遵循处方标签和服用不适当的剂量。视力和听力丧失会增加老年人滥用处方药和非处方药。另一方面，abuse是指药物的非治疗性使用（国家药物滥用研究所[NIDA]，2014）。与其他药物相比，精神活性药物的使用率往往更高（Simoni-Wastila，Zuckerman，Singhal，Briesacher＆Hsu，2005）。规定用于失眠，焦虑和慢性疼痛等病症的苯二氮卓类药物在老年人中广泛使用，这可能导致上瘾，并伴有混乱，认知丧失和抑郁（Blow＆Barry，2012）。

老年女性比男性更容易接受精神药物，而药物依赖在老年女性中比男性更常见（Blow&Barry，2012）。制药公司通过瞄准老年妇女大肆宣传处方药广告，这导致一些妇女会向医生施压，要求他们开各种药物的单子（Stevens，Andrade&Ruiz，2009；White&Kilbourne，2006）。研究还发现，与其他任何年龄或性别群体相比，医生给老年妇女开影响情绪的药物更多（Blow&Barry，2002；Simoni Wastila&Yang，2006），而且处方药滥用在妇女中预计将继续增加（Rider，2006；Sarabia&Martin，2013）。尽管非处方药和处方药被认为比非法药物更安全（Manchikanti，2006），但处方药造成的死亡人数超过海洛因和可卡因的总和（CDC，2011）。

历史上，与年轻人相比，老年人使用大麻、可卡因和海洛因等非法药物的人数较少。根据国家药物滥用家庭调查（NHSDA），从2002年（2.7%）到2010年（5.8%），50-59岁的成年人非法药物使用量翻了一番（药物滥用和精神卫生服务管理局，2011）。对1998年至2006年药物滥用治疗入院情况的分析还表明，与酒精使用相关的初步诊断的治疗入院情况保持一致，而针对原发性药物使用障碍的治疗入院情况稳步增长（Duncan、Nicholson、White、Bradley&Bonaguro，2010）。研究人员将老年人中非法药物使用的激增归因于婴儿潮一代出生人口的老龄化（Duncan等，2010；Gfroerer等，2003）。此外，还有许多老年人在50岁之后开始使用可卡因（Johnson＆Sterk，2003）。

酗酒和药物滥用对老年人的影响

老年人对酒精和药物的耐受性下降。他们的身体不像年轻时那样高效率吸收食物和药物，由于体重和身体水分减少，新陈代谢减慢，肠胃系统吸收率降低，酒精和药物在体内停留的时间更长（Benshoff等，2003）。因此，酒精、处方药和非法药物对老年人的影响比年轻人大，特别是当它们被同时使用时。抑郁症常与酒精和药物滥用相伴随，酒精或药物使用会加重情绪和焦虑障碍。滥用处方药或非处方药或将药物与酒精结合使用可导致功能和认知能力下降，包括记忆和注意力的受损，以及更大的跌倒风险等（Benshoff等，2003）。混合酒精服用精神药物会产生严重后果。例如，苯二氮卓类药物与酒精混合可导致警觉性下降、判断力受损、呼吸衰竭、跌倒和事故（美国卫生和公共服务部，1998）。

女性身体的构造使滥用药物使得女性面临更危险的境地。因为女性拥有更多的身体脂肪、更少的肌肉质量和更慢的新陈代谢，她们的身体不仅含有更少的水来稀释酒精，而且酒精在体内停留的时间更长（NIAAA，2011）。女性比男性更容易上瘾和发展肝硬化疾病（Hernandez Avila、Rounsaville和Kranzler，2004）。随着女性年龄的增长，她们体内的脂肪也会增加，而且这种差异也会随着时间的推移而不断增加（Kerr Correa、Igami、Hiroce&Tucci，2007）。因此，建议老龄妇女每天最多喝一杯，饮用量是男性的一半（美国卫生和人类服务部，2009）。

酗酒和药物滥用的鉴定

虽然老年人滥用酒精的情况比年轻人少，但是也会在工作场所经常发现酒精和毒品问题，特别是老年妇女更容易独自在家喝酒（Briggs、Magnus、Lassiter、Patterson&Smith，2011）。医疗保健提供者在检测药物使用障碍方面往往缺乏培训（NIAAA，2005b）。在医疗保健和社会服务环境中，有关酒精和药物使用的问题很少包括在日常检查的环节中。酒精和药物滥用的症状通常与年龄有关，包括失眠、肠胃问题、性功能障碍、健忘、痴呆和抑郁，这进一步阻碍了服务提供者检查酒精和药物滥用的可能性（美国国家酒精和药物管理局，2005a）。此外，研究还指出，使用药物导致的不良健康状况是老年妇女接受药物滥用治疗的最常见催化剂（Satre、Gordon&Weisner，2007；Schutte、Moos&Brennan，2006）。医疗系统必须解决老年人酗酒和吸毒问题，特别是在初级保健机构（Corley、Gray&Yakimo，2006；Wang&Andrade，2013）。

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此外，由于耻辱感和羞耻感，老年人一般不愿意寻求非医疗帮助，如心理咨询和心理保健。这种耻辱感和羞耻感也助长了老年人隐瞒药物的用途，导致家庭成员从未意识到自己的爱人滥用药物。一些人认为，老年人不应该被迫放弃一个终生的习惯，这是留给他们享受为数不多的乐趣之一。因此，强迫禁欲是残忍的。不采取行动的另一个原因是错误地认为酒精和药物滥用治疗对老年人无效。然而，研究表明，老年人比年轻人会获得更好的治疗效果（Oslin、Pettinati&Volpirelli，2002）。

酗酒和药物滥用的筛选

正如Corley等人（2006）指出的，老年人最常寻求帮助的初级保健是筛查老年人滥用药物的理想场所。与老年人一起使用的筛查工具包括CAGE、酒精筛查测试老年版（SMAST-G）和酒精使用障碍识别测试（AUDIT）（美国卫生和公共服务部，1998）。SMAST-G包括解决老龄化相关问题的项目。SAMHSA推荐筛查试验作为筛查、短暂干预、转诊治疗（SBIRT）程序的一部分（Naegle，2012）。

CAGE通常用于评估，被医生用于检查老年患者滥用药物的量表（Fleming，2001）。CAGE有以下几个问题：

1、你试过减少饮酒吗？

2、别人问你饮酒的事，你会生气吗？

3、你对自己的酗酒感到内疚吗？

4、你有没有在早上喝酒？ 

当询问药物滥用时，这些问题是需要修改（美国卫生和公共服务部，1998），如果案主肯定地回答了任何问题，服务提供者应该对酒精滥用进行更详细的评估。筛查还需要以非评判性的方式进行，并作为健康评估的一部分，以减轻老年人的耻辱感。

酒精和药物滥用的干预和治疗取决于问题的严重程度，包括教育课程、门诊护理、住院护理和精神病住院治疗（美国卫生和公共服务部，1999）。重要的是，应根据老年人的生理、心理和社会需要，对各级干预措施进行调整（Corley等，2006）。可为老年人提供以下服务项目：

1、识别并解决与老化过程相关的压力源，如丧亲和重大财产损失；

2、评估老年人生活阶段和理解酗酒和药物滥用问题；

3、重点加强（或重建）案主的社会支持网络；

4、通过帮助案主发展或维持感兴趣的活动，帮助恢复自我价值感；

5、向案主推荐对年龄敏感且适合其年龄的服务，如老年人酗酒匿名服务；

6、关注老年人生活的各个方面，如营养、日常生活活动和身体机能；

7、将案主与医疗和社会服务（如住房、交通等项目）联系起来，

8、保持一个灵活的治疗方案，以满足案主的生理、心理和社会需求的变化；

9、提供在文化和语言上适合少数民族老年人的治疗。

因为老年人不愿意接受帮助，发展信任关系就显得尤为重要，服务提供者的非评判态度也是如此。老年人的酒精和药物滥用治疗也需要比年轻人的干预措施少一些对抗性（Finfgeld Connett，2004；Simoni Wastila&Yang，2006）。在向老年人提供服务之前，还必须解决治疗过程中可能存在的障碍。设施必须能够容纳功能性残疾，如行走问题；必须确保前往治疗的道路交通安全；并为视力和听力受损的老年人提供特殊住宿；服务提供者还必须关注财政资源，以便老年人能够支付治疗费用。

干预和治疗

对于那些不知道自己饮酒过量或滥用药物的老年人来说，单次教育干预措施是有效的（美国卫生和公共服务部，1998）。对滥用处方药或非处方药的老年人的干预措施包括制定药物清单和护理人员定期家访，以便从家中取出不需要的药物。

采用非评判性和最少限制性方法的治疗包括动机式访谈（MI）的组合， 认知行为疗（CBT）和短期干预（BI）等（Briggs等，2011）。动机式访谈关注的是人们在改变过程中所处的位置，一种富有同情心和非正面的方法，对于那些可能感到羞耻的老年人来说是最佳选择（Simoni Wastila&Yang，2006）。MI和CBT的干预措施，如确定使用药物的利弊，将其使用减少到健康水平。此外，医疗和社会服务领域的许多专业人员，包括社会工作者，可以提供简短的干预，他们可以在为老年人服务的地方实施这些治疗。研究发现，在医院的初级保健环境中，使用简短的干预措施，将药物滥用筛查、评估、教育和干预结合起来，可取得相当大的成功。针对这一问题的方法是筛查、短暂干预和转诊治疗（SBIRT）和老年酒精项目（GAP）（Briggs等，2011）。SBIRT方法在方便老年人的环境（包括急诊室、初级保健办公室和他们的家）中进行多达五次评估、咨询、教育和转诊（Schonfeld等，2010），GAP利用MI和CBT技术将药物使用减少到更健康的水平（Finfgeld Connett，2004）。这些方法是力求更健康地使用药物，这对老年人更有吸引力（Finfgeld Connett，2004）。

对于身体严重依赖酒精的老年人来说，戒酒可能是一种危及生命的紧急医疗措施。考虑到潜在并发症，建议老年人住院治疗（美国卫生和人类服务部，1998），一种已被证明在与咨询一起使用时能有效减少对酒精的渴求的药物——纳曲酮，报道称它对老年人是安全的（Barrick&Connors，2002）。

结论

与年轻人相比，有酗酒和药物滥用问题的老年人不太可能被医疗保健提供者所认识，因为他们的症状常常被误认为与衰老有关，如痴呆症和抑郁症。接受处方药的老年人的高患病率也加剧了药物滥用和滥用的风险。此外，家庭成员对这一问题的认识不足以及老年人的否认，使他们无法得到适当的治疗。

研究表明，一旦老年人接受治疗，他们比年轻人有更好的治疗效果。基于循证治疗，如针对老年人特殊需要的SBIRT和GAP，已被证明在治疗老年人酒精和药物滥用方面是有效的。随着人口结构的变化和面临酗酒和药物滥用风险的老年人人数的增加，社会工作者不仅要能够识别有问题的药物使用的症状和迹象，而且要有能力提供适合年龄的治疗干预措施。