如何为需要长期照料的老人提供更好的服务_风闻

编者按：本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging 中的第26章Culture Change in Long-Term Care。本章介绍了关于长期照料的文化变革，以及在变革过程中社会工作者可以发挥的作用：让工作人员发声，减少离职率；增加灵活性和流动性；营造充满爱心的氛围；人比任务更重要；培养社区感以及解决到的问题。

这是社论前沿第S1448次推送

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引言

在医疗机构中，社工的作用一直很明确：反对狭窄片面的生理恢复和照顾，找出患者背后的社会网络，并帮助她获得最佳生活。20世纪60年代，当急诊模式转移到疗养院时，社工面临着提倡赋予整体的、非物质性的生活。

80年代开始的养老院无约束运动就是这种方法的典型案例。研究已经证明：身体约束对生理和精神都具有破坏性。社会工作者卡特·卡特莱特·威廉姆斯（Carter Catlett Williams）是这一变革运动的领导者。这项工作的直接结果，威廉姆斯和莎拉·伯格（Sarah Burger）确定了一群长期护理提供者，他们所采取的做法与传统养老院的做法完全不同。1997年，纽约罗彻斯特监察员罗斯玛丽·费根（Rose Marie Fagan）将他们召集在一起。在这次聚会中，对长期存在的做法和新近提出的做法进行了探讨，并指出这些创新者将面临的挑战，确定除一套共同的价值观和原则，以指导未来的变革工作。

价值和原则是：

（1）认识每个人；

（2）每个人都可以而且确实有所作为；

（3）关系是转型文化的基本组成部分；

（4）回应精神以及身心；

（5）冒险是生活的一部分；；

（6）将人放在任务前

（7）所有长者在任何地方都有自决权；

（8）社区是制度化的解毒剂；

（9）对他人做，就像您希望他人对您做的一样；

（10）促进所有人的成长和发展；

（11）塑造和利用环境在身体、组织、社会心理/精神各个方面的潜力；

（12）进行自我检查，寻找新的创造力和做得更好的机会；

（13）认识到文化的变化和转变不是目的，而是始终正在进行的工作。

在整个文化变革过程中，1987年的《疗养院改革法》（通常称为OBRA）加强了这些倡议，除了确立居民不受身体束缚的权利外，还要求疗养院“根据初步制定的书面护理计划，提供服务和活动，以实现或保持每个居民的最高的、实际意义上的身体、心理和社会心理健康，并在居民或居民家庭的切实可行范围内参与”。

本章描述了社会工作者如何在改变敬老院文化中继续扮演关键角色。

理论背景

社会学家亚瑟·弗兰克（Arthur Frank）撰写了大量有关疾病的文章，他坚持要成为完全人类：“一个人必须被其他人识别为完全人类”，并且“承认变成了一件事情：给予、提取，然后被保留为事物”。他声称，失去这种认知的医疗环境是心灵层面上的危险场所：

在世俗社会中，当受到永久性损害且身体功能完整丧失时，我们试图逃避如何才能在痛苦中让生活有意义。当不再可以回避这个问题，当精神资源不足也不能回答时，那就是疾病的生存危机。因为我们中很少有人能够回答我们的生活是什么。所以我们担心提出这个问题的人，这种恐惧导致无法承认疾病的存在性痛苦。

当某人最终居住在疗养院中，他就不再是一个人。在这种环境中很少有物体暗示含义或确认个人身份。这是家，但给人的感觉却相反。一位致力于定义家园的研究人员发现，“疗养院是一个整体，但不能再不失去整体意义的情况下分解成一部分”，而家园则以此为中心到个人的生存：它在一个混乱的世界中提供了意义，并且处于人类生存的核心”。

灰豹的创始人玛姬·库恩（Maggie Kuhn）在20世纪70年代中期接受了采访，内容涉及她哥哥在生命的最后几个月中受到的零碎照顾。她的观察包含了如何根据个人经历来其扮演医疗保健角色的要素，而不论其背景如何。

转变“权力金字塔”是转变长期护理文化的实质。与患病者、护士的助手关系最密切的人必须在医疗团队中享有主要发言权，控制地点必须交还给个人，而不是由医疗机构及其职员保留。这种转变需要在系统的深层次上对组织结、专业角色以及雇用、培训和监督员工的做法进行修订。只有这样，需要日常帮助的人才能获得帮助，而不会丧失普通自由。

社工的作用

（一）让工作人员发声，减少离职率

在任何体制结构中，现状的深刻转变几乎总是伴随着激烈的分歧和迅速兴起的怨恨，尤其是在开始之初。社工从一开始就通过确保公开表达和解决这种感受和看法为变革过程做出了主要贡献。否则，负面情绪往往会日积月累，最终使变化停滞不前。不要采用自上而下的方法，许多文化变革倡导者强调“每个人都必须参与这一过程”。一旦获得认证的护理助理（CNA）有多种渠道表达观点并运用他们对所帮助人员的深入了解，文化变革就会从根本上发展。为此，一些疗养院正在实施学习圈，这是文化变革运动的最初领导人之一威廉·托马斯（William Thomas）提出的“伊甸园替代概念”。

研究人员发现，在如何管理护理团队的声音上，CNA往往会停留更长时间，对他们的工作表现更积极，并对居民更加友善。位于堪萨斯州托皮卡的疗养院开始在其每个工作面试团队中加入CNA，理由是此人将直接与被选为该职位的候选人一起工作。他们还建立了自我指导的团队，由CNA自己协商时间表，并通过学习圈解决工作中的冲突。经过这些措施，离职率从“超过100%降至56%”，他们预计员工队伍越来越稳定，离职率将随之降低。

人员流动以及需要临时机构帮助填补人员短缺的需求，是采用传统管理方法的疗养院必须承担的最昂贵的负担。相反，改变管理文化可以提高成本效率，因为对工作环境更满意的员工会留更长时间，并且更擅长于工作。同时，那些工作人员那里获得帮助的人将受益匪浅。

（二）增加灵活性和流动性

努力促进交叉培训和跨学科交流技能是社会工作对文化变革的另一项重大贡献。所有职业都受益于角色定义中不断增加的流动性和灵活的管理结构，这些结构支持每种学科对团队的贡献。Yeatts和Seward（2000）在威斯康星州的一家中型养老院研究了自我管理的工作团队。该研究中的一个团队由八个中央人员组成，即“养老院管理员、护士、社会工作和精神卫生主管、护理和社会工作助理主任；其他两个团队分别由三个CNA组成。有趣的是，高绩效团队是CNA，这个团队经常在走廊上的“站立式”会议上就居民护理做出决定。观察员发现，这些团队成员“高度尊重彼此的观点。”

（三）营造****充满爱心的氛围

社工通常在团队合作过程中表现出色。长期以来，促进自我披露和降低人际障碍一直是社工的一项优势。当尊严受到威胁时，这些社交技能对于促使员工确定可能无意中损害居民生活的方式至关重要。同样重要的是，社工经常帮助员工说出自己对认可和肯定的需求，以及当这些需求得不到满足时所遭受的伤害。这样的讨论有助于减轻团队的破坏。

社工凯茜·温西诺（Cathy Unsino）发现，轮班间的交流改善了护理助手在居民情感生活中的问题，并就最佳地个性化提供护理交换了意见。研究人员证实，当社工和其他专业人员花时间讲授对遇难居民和家庭的同情回应时，会直接帮助护理工作者理解那些“他们在处理巨大损失时可能会提出要求”的人，并向他们展示如何回应“个性化这些要求”。

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（四）人比任务更重要

乔安妮·拉德（Joanne Rader）——文化变革运动的领导者之一，一直宣称，洗澡和穿衣的目标是“使决策与居民保持密切联系，并帮助该人保持最高的独立性”。当有人拒绝洗澡时，护理人员出于健康方面的原因，需要确定必须清洗的东西，并具有识别和执行最愉快、侵入性最小的方法的技能。在护理方面，护理助理不是简单地拒绝“不”的人，而是要与其他成员一起设计个性化的解决方案，以保持该人的尊严和习惯。

如果将工作严格地视为每天要在一组尸体上完成的许多任务（如洗涤、穿衣），则报酬很少，照料将被视为没有吸引力的工作领域。相反，如果将工作视为与需要帮助的人建立有意义关系和关怀的机会，则它提供了一种为他人服务的方式，并且可能会很有吸引力。为了招募并留住好的看护人，应该建立组织系统来支持关系和关怀。

（五）培养社区感

人际关系是生活的核心，也必须是照顾环境的核心。转变文化中的这一关键原则强调建立和保持社区意识的重要性。文化变革的先驱之一巴里·巴坎（Barry Barkan）有意识和持续的培养社区的感，其目的是使人们与自己、彼此之间以及对长者联系起来。

将家庭成员的意见纳入护理讨论是将护理环境转变为社区的另一个组成部分。在大多数护理机构中，提倡家庭参与是一种长期的社会工作惯例，但是这种转变旨在将家庭对人的了解整合到他们的亲属每天发生的事情中。亲属提供有价值的生活史信息以及个人喜好的详细信息，从而提高了员工认识他们需要帮助的人的能力。

（六）解决道德问题

当道德困境使护理团队陷入困境而无法前进时，通常会需要社工。例如，疗养院可能有一个被他们称为问题居民的人，没有人愿意和其相处。这个人的每个室友都向家庭成员抱怨，家庭成员又要求换房间。一位研究人员访谈到一位经常遇到这些困境的社工，他们“不喜欢像多米诺骨牌那样使人们四处走动”，因此“竭尽全力与人们相处并创造性地解决问题”。

这种情况充斥着棘手的道德问题。机构的需求应该取代个人的需求吗？不能抱怨或没有外部支持者的居民的权利又如何呢？社工是否应该听从主管的不道德指示？作为一种职业，社会工作具有广泛的道德规范。在努力改变的过程中，社工能够将文化变革的价值观和原则置于首位，并可以作为一个团队的一部分来工作，该团队的哲学和道德符合社会工作道德。

结语

文化变革运动的领导者意识到，长期照护是在比照护机构更广泛的文化背景下发展的。恢复老年人的生活意义和生活满意度必须在因疾病造成限制之前，将其基础建立在老年人的生活中。为此，系统的深入变革需要改变个人和社会对老龄化和老年人的态度；改变长者对自己和他们的年龄的态度；照料者对他们所照料者的态度和行为发生变化，以及政府政策和法规的变化。