如何预防和控制糖尿病及并发症？_风闻

编者按

本期向大家推荐的是RICHARD B.FRANCOEUR和ALICIA M.WILSON共同撰写的文章，Social Work Practice with Older Adults to Prevent and Control Diabetes and Complications，这是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging一书中的第33章。本章重点介绍了与糖尿病相关的一些危险因素，并解释了社会工作者如何通过干预，例如心理教育和自我管理类来帮助老年人应对由糖尿病引发的挑战。

这是社论前沿第S1414期推送

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背景

糖尿病已影响到全世界约3.66亿人的生活，仅美国就有2580万人（国际糖尿病联合会，2013；世界卫生组织，2011）。虽然大多数人能够在疾病中生活和工作很多年，但是糖尿病会给人的健康和生活质量带来巨大的损失。这一问题对老年人尤其重要，因为老年人的糖尿病通常会增加患上认知障碍、骨质疏松、抑郁、痴呆、视力低下、言语含糊和睡眠障碍的风险，以及其他健康状况。这些情况是治疗和护理成人糖尿病的主要障碍（Araki&Ito，2003；Cigolle，Langa，Kabeto，Tian&Blaum，2007；Edson，Sierra Johnson&Curtis，2009）。如果没有有效的预防和自我护理管理计划，全球糖尿病的负担将继续增加。鉴于这些问题，社会工作者最好了解糖尿病及其并发症对老年人口的影响，以便为老年人及其家人、朋友和支持他们的社区提供有效的服务。此外，通过心理教育干预和模拟有效的应对策略，社会工作者可以帮助他们的案主和照顾者预防这种疾病的发生，并在诊断后获得控制（Grey，2000）。

糖尿病的并发症和风险因素

在一项为期10年的研究中，研究人员了解到，患有糖尿病的男性和女性患心脏病的几率是非糖尿病男性和女性的2至4倍（Folsom等人，2003）。在过去30年中，死于心脏和血管疾病的糖尿病女性人数增加了23%，而非糖尿病女性心血管死亡人数则下降了27%（ADA，2013）。心血管疾病和糖尿病的相关性如此之高，以至于研究得出结论：糖尿病患者的健康管理者应该按照国家胆固醇教育计划的建议来管理他们的健康，就好像他们已经患有冠心病一样重视（Folsom等人，2003）。

微血管并发症是第二类在老年糖尿病患者中普遍存在的医疗并发症。微血管并发症包括神经系统损伤，导致脚，手和腿的神经疼痛、肾脏系统损害、眼部疾病（视网膜病）。如果个体能够控制其血糖水平，可以预防或控制大多数微血管并发症（Huang，John&Munshi，2009）。虽然肥胖不是一种并发症，但肥胖是导致个人被诊断为2型糖尿病的最重要的危险因素之一（Ford，Williamson&Liu，1997）。有证据表明，肥胖和糖尿病都可能导致高血压和高胆固醇，这往往导致心脏病。因此，大多数研究声称患有糖尿病和肥胖症的老年人更容易过早死亡，这也使得许多临床医生更加关注肥胖患者的糖尿病（Carnethon等人，2012）。

然而，最近的一项研究揭示了一种更微妙的理解。研究人员观察了2625名成人2型糖尿病患者的体重与死亡率之间的关系；他们发现，当糖尿病患者体重正常时，他们体内脂肪与肌肉的比例往往更高，而这些体重正常的人更难代谢糖（Carnethon等人，2012）。因此，超重容易使老年人患上糖尿病，但一旦糖尿病被诊断出来，发展和保持较高的肌肉与脂肪的比例是很重要的，这可能会导致体重增加。这一发现表明，社会工作者有双重关注点：（1）指导超重的老年人预防糖尿病的发生；（2）在肥胖伴有低肌肉质量和体重从正常到低于正常的情况下，筛查被诊断为糖尿病的老年人，减少增加残疾和死亡率的风险。由于晚期糖尿病并发症通常表现为低体重，因此对个体进行胰岛素敏感性和脂肪质量的一致性测量非常重要。社会工作者可以通过激励案主参与锻炼、改变饮食习惯等方式预防或减缓T2DM的发展。

案例分析

下面的案例研究描述了许多糖尿病患者面临的挑战，并说明了行为健康指导如何帮助患者管理他们的身体和情绪健康。

Daniel是一名离异的残疾老兵，在治疗开始时独自生活。评估时，他觉得不健康的生活方式影响了他有效控制糖尿病所需的日间活动。为了确定他的糖尿病是否在美国糖尿病协会建议的7%或更低的HbA1c的基础上得到控制，研究者使用HbA1c测试来评估3个月期间的平均血糖浓度。Daniel对自己的病情可能出现的并发症表示了极大的压力和担忧，特别是因为他的一些家庭成员经历了与糖尿病相关的并发症。此外，考虑到他的饮食限制，他发现涉及饮食的社交场合很困难。他承认，由于挫折容忍度低和压力管理不善，有时会遇到人际交往方面的困难。

在评估Daniel时，评估者发现他生活方式问题的问题，并建议简单的改变来影响。Daniel同意从每周步行5-6天达到1/4英里的健身目标开始，随着项目的进展，成功地将这一目标提高到了1英里。比如腿部受伤导致睡眠问题的疼痛，Daniel的健康指导帮助他识别可能阻碍目标实现的情绪问题。Daniel开始在训练课程中练习放松技巧，并建立了一个目标，将其融入日常生活，与其他人分享糖尿病经验，以帮助改善社会关系。治疗结束时，Daniel意识到6个月的显著变化，包括糖化血红蛋白（比基线下降0.9）中度但临床显著改善，抑郁（pHQ-9评分提高14分）和糖尿病困扰（带薪评分提高37.5分）（Naik等人，2012）。

社会工作者的角色

社工的主要职责是与老年案主探讨他们对疾病的理解以及如何最好地管理疾病。社会工作者可以使用几种评估方法来识别案主面临的障碍。糖尿病特异性生活质量量表（dsqols）是一份64项问卷，主要关注糖尿病的治疗目标和感知负担。设计糖尿病患者压力问卷和2型糖尿病症状自评量表，评估糖尿病患者的压力和负担水平。表33.1总结了相关问题，用于评估糖尿病患者生活质量及其有效性的问卷列表（Polonsky，2000）。

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在选择调查问卷或提出某些问题之前，社会工作者必须清楚地了解他们的案主的文化习俗可能造成的障碍。例如，文献告诉我们，大多数美洲原住民认为，除非糖尿病表现出身体症状，否则不应该担心患上疾病（Cavanaugh、Taylor、Keim、Crotter&Geraghty，2008）。这些观念使得了社会工作者如何根据特定的文化群体进行具有文化敏感性的心理教育，使社区成员认识到糖尿病的严重性，了解糖尿病症状，健康生活的重要性以及随访医生的必要性。

预防和治疗

社工旨在增强服务对象和家庭护理人员的动机和能力，以减少糖尿病和并发症发生的机会。通过个体心理教育、家庭或团体咨询的治疗方式（如认知行为干预），社会工作者可以帮助糖尿病患者改变他们的生活方式，减少产生疾病的环境障碍。在这个角色中，社会工作者可以促进健康的饮食选择、戒烟、通过运动减轻体重建立肌肉和药物管理。在社区层面，社会工作者可以提倡在非传统环境下进行更多的自我管理和培训课程，鼓励整个社会支持其成员的变化 (Huang，John& Munshi， 2009；Norris 等人，2002)。

有项研究提出了社会工作实践策略，其中患有糖尿病的案主有能力围绕营养，运动和血糖监测制定目标，通过社工实践改善了健康和工作绩效（Schneider等人，2011）。接受过糖尿病护理、动机式访谈和改变阶段培训的工作者帮助服务对象制定短期和长期目标，以增强他们的改变能力（Naik等人，2012；Schneider等人，2011）。目标通常集中在检查血糖、监控膳食、安排主治医生就诊、锻炼身体和管理药物。这项研究得出的结论是，创造目标的案主更容易改善，从而获得更高的满意度（Schneider等人，2011年）。社会工作者，与其他专业人士协商，可以帮助案主制定合理的目标，克服障碍，建立预防或管理糖尿病的支持。

在开发不同类型的治疗方法时，社会服务机构必须具有创造性。如果某个社会服务机构想对加勒比地区的成年人进行糖尿病预防教育或有关营养咨询的教育，社会工作者可以在当地社区中心举办一个以信仰为基础的关于食物准备和份量要求的心理教育班组织（Lenzi&Lipman，2013；Norris等人，2002）。Naiket研究（2012）显示，研究人员通过电话进行了十次30至45分钟的课程，共计12周，参与者讨论了他们在一周中遇到的任何障碍，以及如何自我管理。这种干预对参与者（例如患有多种并发症的老年人）以及没有出行能力或不愿出行获得护理的参与者非常有帮助，他们在许多计划干预结束后自觉设定目标以负责自己的健康。

建议老年人每周至少参加三次30-45分钟的体育活动。锻炼和营养对于提高老年人的肌肉力量和养成减少或消除可能增加他们患心血管疾病或高血压几率的食物的新习惯非常重要。机构环境中的社会工作者可以创建涉及体力活动的项目，或与有项目的外部机构建立联系，以及将定期家访纳入其中。日常家庭血糖监测也是必要的，避免痴呆症、视力差的风险 (Edson, Sierra-Johnson, & Curtis, 2009)。社会工作者可以发送电子邮件、短信，或打电话的方式帮助客户养成药物管理和足部护理的习惯，以改善糖尿病症状和降低血糖水平。越来越多的证据表明，社会和情感支持对老年人的糖尿病护理、并发症的预防和健康都有积极的影响（Tripp Reimer 等人，2001）。

与老年人及其照料者打交道的社会工作者需要编写更具文化敏感性的书面材料，纳入案主价值观和信仰体系。社会工作者还应该在更非传统的环境中提供教育和讲座信息，因为对护理感兴趣但难以接触到的案主可能不知道如何获得这些知识，而且还可能缺乏处理糖尿病并发症的关键信息。使用激励面试和SMART目标设定的方式，社会工作者可以提高对糖尿病的认识，并为老年人提供有效的信息和资源。