被忽视的老年抑郁症_风闻

    摘要：几十年来，老年人的抑郁症一直被忽视，得不到治疗，大多数治疗是由初级保健提供者提供的，通常管理不善。最近将精神卫生服务纳入初级保健的干预措施增加了接受抑郁症治疗的患者数量和治疗质量。本文回顾了在初级保健中提供高质量抑郁症治疗的挑战和机遇；描述了三种主要的综合护理干预措施，PRISM-E、影响和前景；检讨其有效性的证据，以及模型在其他情况和环境下的适应性；并探讨了在实际应用中提高可扩展性的策略。

这是社论前沿第S1381期推送

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老年人抑郁症

    晚年的抑郁症增加了个人的痛苦、照顾者的负担，并增加了患病、残疾、社会孤立的风险。从临床和公共卫生的角度来看，初级保健旨在减轻老年抑郁症负担的干预措施的理想环境，然而由于抑郁症的长期性、治疗的复杂性以及影响患者症状报告和治疗参与的因素，在初级保健环境中治疗抑郁症可能具有挑战性。以下描述的综合护理模式建立在这些优势的基础上，同时应对初级护理中提供高质量抑郁症治疗的挑战。

以证据为基础的老年抑郁症综合治疗模式

    综合保健模式旨在促进初级保健提供者和精神卫生专家在规划和治疗抑郁症老年人方面的合作。研究为综合护理在改善老年人抑郁症治疗的可行性、质量和结果方面的效果提供了证据。这些研究大多建立在20世纪90年代早期在美国进行的3项大型随机综合护理试验的基础上，干预措施和结果描述如下。

PRISM-E(Primary Care Research in Substance Abuse and Mental Health for Elders长者药物滥用及精神健康的基层护理研究)

    PRISM-E综合护理模式的主要特点是:1)初级保健诊所内精神卫生专家(社工、心理学家、精神科护士)的共置；2)转诊至首次接受专科治疗之间的短暂等候时间；3)患者初级保健提供者与精神卫生保健专家之间的结构化沟通。为抑郁症患者提供的服务包括药物管理、心理治疗和病例管理。协同治疗抑郁症协同治疗是一种基于证据的方法，可以有效地提高护理质量和老年初级护理患者的临床结果。它的基石是将抑郁症作为一种慢性疾病而不是急性疾病来管理。因此患者不仅受益于积极的治疗(如药理学或心理疗法)，还受益于持续的护理，如监测症状和坚持治疗，并教授患者自我管理技能。

IMPACT影响：（改善促进情绪的合作治疗）

    影响模型是基于有效慢性病护理的原则，影响集中于在注册表中跟踪的确定的患者群体、基于测量的实践和目标治疗。影响干预——由一个团队提供，包括抑郁症护理经理(通常是初级护理护士)，患者的初级护理医生，咨询精神病学家和联络初级护理医生。抑郁症护理经理以初级护理诊所为基地，与患者和他们的医生合作长达一年，以建立一个治疗计划，满足患者的喜好，并遵循阶梯式护理算法。治疗方案包括药物治疗、行为激活和问题解决治疗。干预包括由护理经理进行积极的随访和结果监测等。

    影响干预的5个原则：1)以患者为中心的团队护理，使用包含患者目标的共享护理计划;2)以人群为基础的护理，使用注册表对患者进行监测和咨询；3)以测量为基础的治疗；4)循证护理；5)负责任的医疗。影响试验的主要结果是：在干预结束后12个月，影响组的患者在持续抗抑郁治疗、抑郁严重程度和抑郁缓解方面的常规护理效果更好

前景：（预防老年人自杀：临床实验）

    与IMPACT一样，前瞻性干预利用了慢性病护理模式的原则，并及时使用了针对老年人的循证治疗指南。干预包括现场护理经理，他们是社会工作者、护士和心理学家，接受过前景程序方面的培训。他们与医生合作，帮助他们识别抑郁症，提供建议，监测抑郁症症状和副作用，并提供超过两年的随访。前瞻性有效性试验在20个初级保健诊所进行，研究采用两阶段抽样设计筛选抑郁症患者，最终的样本包括1238名年龄在65岁及以上的患者，患者在术后4个月、8个月和18个月接受年度面谈和电话评估。前景试验的主要结果是抑郁症患者的实践前景干预的随机接受抗抑郁治疗的可能性更高,降低抑郁症状,提高应对和缓解,自杀意念比平时护理病人要低。在轻度抑郁症患者中，干预没有任何优势。

结论

    3项试验都表明，将精神卫生专家置于初级保健环境中可能会增加患者获得护理的机会并为患者所接受，影响和前景试验还表明，初级保健提供者可以在将抑郁症视为一种慢性病、强调协作和使用基于证据的抑郁症治疗指南的多组分模型中成功地护理其老年抑郁症患者。研究人员发现上述三个模型对患有更严重抑郁症和社会经济地位较低的患者有更大的影响。初级保健提供者、精神卫生专家和患者在提供基于证据的抑郁症治疗方面的合作的综合保健模式，在克服初级保健中治疗抑郁症的许多挑战方面取得了成功。研究结果表明，综合护理可改善老年抑郁症患者的护理质量。尽管有大量证据支持抑郁症综合治疗模式的临床有效性，但其在现实实践中仍然是一个挑战。