提高医生收入，就能消灭回扣？这种想法太天真了_风闻

本文来源：丁香园

本文作者：贺滨

7 月 4 日，苏州某医院教授、医学院副校长因被自己的博士生举报「装一个支架回扣一万元」停职接受调查，被给予开除党籍处分，引发热议。

近年来，随着政府出台多项政策：药品零加成、考核药占比、两票制、最近的 4+7 带量采购……都是在对药品流通领域的灰色利益亮剑，压缩非法药品回扣空间。

每当有此类回扣新闻出现，总不乏部分声音为回扣的存在辩护。

「许多医生拿回扣是逼不得已，如果医生的合法待遇、阳光收入能够得到提高，回扣自然就会消失」——而点赞、认可这类想法的人也不少。

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如果按照这样的逻辑，只要提高医生的阳光收入，就能消灭回扣了吗？不得不说，这种想法还是太天真了。

回扣的根源：医生权力寻租

由于部分医务人员对回扣的法律性质了解不足，有人认为，商业回扣属于正常现象，这是混淆了不同「回扣」之间的法律性质。

根据相关法律，在正常的商业往来中，「明示」于商业合同、根据双方交易条件、由卖方向买方支付的、由买方正式入账的「公开交易」回扣，是合法的。

而在合同条款之外，由卖方向买方的员工「私下」支付（无论是卖方主动支付还是买方索取）的、进入买方「特定人员个人腰包」的现金或其他财物回扣，则是非法的。

显然，医院里的药械回扣属于后者。

很多行业都会存在不合法的私下回扣，但中国医疗行业的药品和器械回扣规模空前。根据中国医药行业统计数据分析，每年流向医疗行业从业者个人腰包的回扣金额高达数千亿元。

既然如此，我们就不得不讨论医疗回扣存在的根源问题。非法回扣属于商业贿赂的一种，而贿赂则是缺乏约束的权力的产物。

当某一部分人，想要让拥有某种权力的另一部分人为自己谋取不当利益时，就会使用支付现金或提供其他财物的方式，对拥有权利的人进行收买。此时，受贿的人就相当于把自己的权利变成了一种「商品」，利用职权与行贿的人进行交易，从而为自己和对方谋取不当利益。

这种交易的本质，类似于一种「权力租金」。受贿者通过出租自己手中掌握的权力，获取租金（受贿），行贿者则通过行贿，为自己交换不当利益。在经济学中，这种交易被称为「权力寻租」，官员腐败就是一个很好懂的例子。

当然，并非所有的权力都会引发寻租。

一般来说，容易引发寻租行为的权力具备两种特征：其一，这种权力相对稀缺或具备垄断性，其二，对这种权力缺乏约束，而医疗体系恰恰满足了这两点。

在公立医院行政垄断的局面下，药品和器械回扣就成了一种权力寻租的产物，而寻租目标就是医生手中的「处方权」——因为特定的药械，只能通过医生的手开出。

与此同时，我国法律对这种权力的约束明显不足。

尽管此前浙江、安徽、上海等地纷纷出台相关管理办法，提出医务人员受贿金额达到一定数量（各地金额从 2000～5000 元不等）将面临取消职称评定资格、暂停执业活动等行政处罚，但法律约束不仅指法律条款，更指法律执行。

面对如此高的非法回扣总量，再查询每年国内因此而受到惩罚的医疗从业者及相应涉案金额，不难看出，对非法回扣依法处罚的比例几乎可以忽略不计。

处方权被公立行政体制垄断，同时我国法律对此约束力不足，「处方权寻租」的现象就会发生，这就是药品回扣真正的根源。

高薪养廉，真的可行吗？

很多人认为：医疗行业广泛存在的药品和器械回扣，原因在于医务人员的薪资太低，所以回扣是一种「合理补偿」，只要提高医务人员的工资，就可以杜绝回扣现象。

然而，这种说法既不符合事实，也不符合逻辑。

先看事实，根据社科院经济所朱恒鹏教授的相关调查，以中国台湾地区为例，台湾人均 GDP 为 2.2 万美元（约合 15.1 万人民币），台湾医生平均收入约 40 多万人民币，高年资医生则为 60 万左右，约为人均 GDP 的 2.5～4 倍。

北京人均 GDP 约 10 万人民币，北京三级医院医生的合法收入平均在 30 万以上，高年资医生在 60 万元以上，已经是人均 GDP 的 3～6 倍以上了，上海的情况也是如此。

除了部分低年资医生以外，国内一线城市公立医院医生，目前的平均合法收入已经是同学历、同资历的公务员和老师的 2～3 倍以上。这意味着医生的平均合法收入并不低。

再看逻辑，前面我们已经提到，回扣的根源在于既垄断又缺乏约束的医生处方权寻租。因此，即使医生的合法收入很高，只要这个根源存在，回扣就不会消失。

举个例子，最近美国知名药企 Insys Therapeutics 因为贿赂医生，面临多项刑事与民事指控，被处以高达 2.25 亿美元（约合人民币 15.6 亿元）的罚款，公司股票面值暴跌 99%，市值数十亿美元的公司即将破产，前董事长和多名员工面临最高 20 年的有期徒刑。（详情可回顾丁香园往期文章：贿赂医生被罚 15 亿、脱衣舞娘当药代、明星药品成瘾，毒贩还是药企？）

相关涉事医生如何处理，暂时未见报道。但根据美国执业医师法和行业监管规范，涉嫌商业贿赂（回扣）的行为被一旦查实，涉事医生可能会被吊销行医执照、甚至终身行业禁入。美国医生收入高，获取行医执照成本巨大，一旦遭遇吊销执照和终身禁入的惩罚，代价可以说是十分惨重。

事实证明：即使大家公认合法收入很高的美国医生，同样会存在处方权寻租导致的非法收受药品回扣现象。但由于美国的医疗行业相对来说拥有更多竞争，且法治环境更加规范，非法回扣问题一旦被发现，将会面临极为严厉的惩罚，所以美国的药品回扣问题相对较少。

理论和实践都证明：高新不能养廉——有钱谁不拿呢？人的欲望是无限的。

和所有犯罪行为一样，受贿等贪腐行为，只会受到「犯罪机会」和「犯罪成本」的约束。人只会因为「这样做的后果很严重」而放弃犯罪，而不可能仅仅因为自己的收入「够用了」就停止犯罪。

否则，盗窃犯就应该在每个月的盗窃所得达到一定数量时罢手，腐败的官员在贪腐到一定程度时，就应该会满足于已经获得的非法收入，并且自动停止进一步的贪腐行为，而不是像各大新闻里看到的「在家中搜出上亿现金」了。

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所以，期待用高薪养廉、提高医生的合法收入的方法消灭药品回扣，是完全不现实的。

按下葫芦浮起瓢

中国医疗行业的药品回扣问题，表现在「药」，本质在「医」。

目前，针对药械回扣的政策大多是针对流通领域（两票制、4+7 带量采购、药品零加成），而处方权寻租的根源问题却没有得到改善。这样的做法更像扬汤止沸，而非釜底抽薪。

虽然这可能会在短期实现部分目标，但长期来看，只要处方权寻租的条件和环境不变，外部管制压力就总是会面对无尽的对策。A 药不能开了，B 药的销售额应声而上；会议费不能给了，咨询费、讲课费、项目费……新的由头总会出现。

按下葫芦起来瓢，只要地下的岩浆还在奔涌，就总能找到火山口喷出地面。

那么消灭回扣的出路何在？约束与竞争，两者都必不可少。但****这样看来，体制内的医生或许始终无法回避回扣的存在。

回扣作为医疗行业的痼疾，不仅导致大量资金的流失与浪费，同时也恶化了行业风气和医患关系，使医患信任、医生社会评价持续走低。

如果只因为「潜规则」盛行，就直接默认它的合理性，甚至为回扣制度辩护——别忽略了回扣的实质，是权力寻租、非法行贿。既然有的人已经选择了「拿便宜」，再「卖乖」可就不太好了。（责任编辑：刘昱）

本文作者贺滨：资深管理顾问，中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员。多家医疗行业媒体从业经历，关注医患关系、医院管理和医疗改革，发表多篇行业分析文章。