造二代：费用清单发现的医保陷阱_风闻

　　端午节的时候回了趟老家。过节是小事儿，主要是为了趁这机会，回去看一位生病住院的老人。没想到，进医院转了一圈，所见所闻令人匪夷所思。完全颠覆了我原来对“全民医保”的认识。

　　我的老家是河南省的方城县，我去看的病人住在方城县人民医院。带着“人民”二字的当然都是公立医院，和中国所有的小县城一样，这是我们那里最好的医院，在老家人的心目中，堪称“方城301”。有病住县医院，自然是130万普通方城老百姓的首选。

　　住院的病人很多，连病房楼的过道里都摆满了病床。我要看的病人所幸还住进了病房，是一个四人间，同房的病人也大都是老年人。看得出来，不管是农村的，还是城里的，大家对现在的“城乡居民医保”都还满意。有病都能住院了嘛，不管是农民，还是没有任何退休待遇的普通城镇居民，在“全民医保”的覆盖下，住院都能有“医保”报销。住上半个月，花了七八千，最后出院的时候一算账，“医保”报销百分之七、八十，自己只需承担一两千，就从这数字上看，占了医院多大便宜啊，能不说党的政策好吗?

　　我原来也是这样认识的，但稍微一深入了解，事实真相却绝非如此。

　　我要看的是一位85岁的老人，因发现脑梗前兆而住院。据家人所述，每日都有输液用药，但住院至今病情尚无明显好转。

　　老年人的病好起来当然没那么快。我一边劝慰着，一边顺手拿起她床头的“住院病人每日费用清单”。大略看了看，发现从6月3日入院到6月9日这6天之间，病人累计花费4662.02元，但绝大部分都是各种检查费用，其中真正用药的费用，只有669.72元;这其中，还包括自费药品187.2元;如果去掉这部分自费药品，真正享受“城乡居民医保”的用药只有482.52元，平均每日80.42元。

　　——也就是说，从第一天住院开始，这位病人平均每天在医院里花了777元，但医院真正用到病人身上的医保用药只有80.42元！我心里禁不住犯起了嘀咕，花了那么多钱，但实际没用到身上多少药，这病能有好转嘛?!

　　但同一病房的病人说，他们都是这样。甚至有的人一天用药只有五、六十块钱。

　　小县城里熟人多，出门走的时候碰见一位老同学，他就是这医院的医生。寒暄两句我就顺口问起了刚才疑惑的问题。老同学说，这很正常!国家有规定，控制药占比，防止医生滥用药、多开药、开提成药，无端加重病人的负担。这对病人是好事!

　　我说你扯淡吧。药占比我能不知道，那是为了解决以前医生胡乱开药、以药养医的问题，目的是达到病人合理用药，所以国家才出台政策，规定用药费用不能超过整个医疗费用的30%。但这个规定针对的是整个医院的医疗费用，你们不能从一个极端走到另一个极端，把它量化到具体的每个病人身上啊!你像外科病人手术费用高，药占比自然低;但有的内科病人全靠用药治疗，你不能搞一刀切，也给人控制用药啊。何况即便把药占比量化到每个病人头上，人家一天花了777块钱，按30%也是230多块钱的药呢，你们只给人用80块钱的药，这连11%的药占比都不到，你们医院这不是打着控制药占比的旗号糊弄病人嘛，像这种治法啥时候能给人治好病啊。

　　老同学一看唬不住我，把我拉一旁悄悄说，实话告诉你吧，医保没有钱，病人还得收，一个病人平均摊到身上的医保费用就那四、五千块钱，按住院周期算，就是每个人一天平均用药50—80块钱，你刚才说那病人还是神经内科的，属于主要依靠用药治疗的科室，所以还是最高的用药量呢，那也一天不能超过80块钱。我那科室病人只有50块钱。我就是开多了药也没用，根本就取不出来，我还得挨批评。这是医院的内部规定，你别说是普通病人了，就是我自己的亲戚住院也是这样!

　　我听了目瞪口呆。病人天天躺在医院里不给人按治疗需要去用药，耽误了人家的病怎么办?

　　老同学说，你要真嫌医院的药不治病，那好办，你可以自己出去买药啊。自费用药不占医保费用，也不受药占比的限制，你想用多少用多少。保证不耽误你的病!前几天咱那老同学谁谁谁他家老太太也是这病，也是在这科室住的院，人家就是自己买的药，住了20多天治好了出院了。

　　听了此话，我不禁语塞。这说来说去“全民医保”有个屁用啊，老百姓原来是看不起病、住不起院，一说这个问题的症结，就是没有建立健全完整的医疗保险体系，必须全力深化医疗体制改革。可现在总算是人人缴费了人人参保了，口口声声全民覆盖，谁都能享受到最基本的医疗保障。可是绕了好大圈子，起了那么多名目，到头来，不还是换汤不换药全靠病人自己拿钱治病吗?如果有危重病人买不起自费药，只靠这听起来光鲜照人的“城乡居民医保”住院救命，岂不是跟在医院里等死差不多吗?

　　你想的美!——老同学说，反正每个人就那么点医保费用，别管治好治不好，花完了就一定赶你出院回家。还有那么多参加了“城乡居民医保”的人等着床位住院呢，哪能让你天天躺在医院啊。一天花的少了你还能多住几天，花的多了你就只能赶紧走人了。其实这也不是什么秘密，不光咱们县医院这样，大城市大医院咱不知道，反正全中国的县级医院都一样。

　　说实话，听了这些我很不是滋味。因为我知道，这种现象也不会是医院里的医护人员愿意看到的，更不是他们所能够改变的。我只能在端午节一边吃着粽子，一边默念着“长太息以掩涕兮，哀民生之多艰”来表达我的郁闷了。

　　但这还不是最严重的，我后来发现的问题，竟远远不止于“医保其实糊弄人”这样简单。

　　——因为我后来翻看自己用手机拍下的那几张“住院病人费用清单”，竟然从中发现了更多让人根本不敢相信的问题。

　　首先是把完全属于医保报销的药竟然让病人自费承担的问题。

　　在这6天6张的“住院病人费用清单”中，显示病人每天都要用一种叫“纳洛酮”的注射剂，每天用量10支，31.2元，是所有用药中最贵的一种，“医保属性”标注为“自费”——但在2017年版的国家基本医保药品目录中，这种编号1236的纳洛酮注射剂却明明是甲类医保药——很多人都知道，所谓甲类，就是指“由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用”的意思。

　　其次，3—4人病房的床位费每天23元，也是显示由病人“自费”。

　　但实际上，根据国家医保政策，只要不是单人间或双人间等超出医保费用的高档病房，床位费均属于医保报销范围。

　　我相信，这些费用虽然已被不懂政策的病人自行承担了，但懂政策的医院肯定是不会给国家省的，他们一定还会按相关政策去报销出来——这难道不是一边挣着病人的钱，一边故意套取国家医保专项费用?

　　问题还不仅限于此。

　　在这些清单中，显示病人住院后作了很多检查。做检查是自然的，很多检查也是必须的，完全可以理解的。但其中竟然有“梅毒螺旋体特异抗体测定”和“人体免疫缺陷病毒抗体测定”——就是做“梅毒”和“艾滋病”检查。可是根据国家临床路径管理规定，这根本就不是神经内科病人需要做的检查项目。

　　真的让我难以想象，一个85岁的老太太，在毫不存在外科交叉感染问题的神经内科，得有多大的脑洞才会让医院开出这种与病人本身病情毫无任何关联的检查单子？

　　虽然这两项检查一个是医保“甲类”一个是医保“乙类”，都是可以按比例报销的，病人自己并不需要承担多少，大头儿是由国家出了，但国家的钱不是钱啊?为什么非得做这种无端浪费有限医保资源的荒唐检查，是否也是为了巧立名目为医院套取国家的医保专项费用呢?难怪哪个医院的化验室都是第一创收科室!

　　我还发现一项“血栓弹力图实验”的270元的自费检查项目，查遍了脑梗病人国家临床路径管理规定中所有的必检项目，我也没找到这个名字——为什么非要让病人自费做这种莫名其妙的检查?你还不如让她用这钱自费买点药呢。

　　尤其让人啼笑皆非的是，这么大的一家二甲公立医院，竟然把大钱小钱都看在了眼里。清单上有一项“医疗废物处置费”，并不多，每天2.2元，标注病人“自费”——可是国家明确规定，这项费用属于医疗卫生机构的医疗成本，根本不允许向病人收取好不好?!

　　当然在简单算了一笔账之后，我理解了医院的良苦用心——每人每天两块二毛钱，病人是不会在意的。但据方城县人民医院自己官网公布的数据，2017年住院病人就达46815人次，我保守点就按平均45000人次，再保守点按每人住院周期15天计算，45000（人）×15（天）×2.2（元）=1485,000（元）。仅此一项这一年就额外创收一百四十多万啊，方城县人民医院住院部大楼是从2004年开始启用的，咱就不说到现在15年了，就按10年计算，这特么的就从方城老百姓身上敲骨吸髓一千四百八十五万元!可这是完全不该由病人承担的费用啊。

　　我查到了一份2016年有关部门曾经对方城县人民医院“扩大收费范围变相提高收费标准”所作出的行政处罚决定。尽管不清楚是不是就是针对的这个行为，但很显然，“没收违法所得357981元罚款10000元”的处罚并未能阻挡其继续挣这方面的钱。

　　我并非专业人士，只是凭着多少了解的一点常识就从清单上发现了这么多问题。如果由精通相关法规政策的专业人士看这张“住院病人费用清单”，我相信一定能发现更多不可思议的问题。

　　我给北京的一位在国家社保机构专门从事医保问题研究的朋友打电话，向他请教这些问题是不是普遍现象。朋友很吃惊。

　　他说如果是类似莆田系的那些民营医院存在这种问题，尚且可以“理解”。因为这些医院的目的就是为了赚钱，不仅想尽千方百计从病人身上赚钱，而且也要挖空心思骗取国家医保专项基金来赚钱。但执法部门的打击力度也很大，发现这种情况那可是要判刑的!现在的扫黑除恶就把这种情况也作为了一个重点打击对象。可是公立医院搞这种事儿没必要啊?因为你不至于要靠赚这种钱去维持医院日常运营嘛，政府又不给你创收任务。何况还有地方监管部门呢?不可能放任他们如此违规违法吧，监管失职什么时候查出来那都是要严厉追责的，没人愿意承担这种风险。

　　我把几张清单照片发给他，朋友无语。沉默良久才说问题确实很严重，但愿这只是你们老家的个例而并非普遍现象。

　　但无独有偶。我恰巧知道有一位也在北京工作的河南老乡这几天也回了老家，她老家是信阳某县，她家里有位老人也是因病住进了县医院。我看到她发朋友圈说在医院办理出院手续，于是问她，你们那里的住院费用清单上有没有我说的这些问题?朋友说，我们这县医院根本就没给过每日清单!

　　……

　　写这篇文章的时候，我也告诉了那位在医院工作的老同学。他对我发现的其他问题半信半疑，说什么床位费、医疗废物处置费，这不都是该病人自己承担的嘛，我们一直都这样啊，你说的这些有根据吗?

　　我说，好吧。这都是随便百度一下就能查出准确定义的东西，连你这个医生竟然都不知道，可见老百姓更没任何概念了，也难怪要被你们坑。你们一家县级医院仅2017年就业务收入三个多亿，真不知道这里面有多少是老百姓稀里糊涂白白扔掉的救命钱。

　　老同学劝我别纠结这个问题了——即便你说的有道理，但这都是大家接受多少年的既成事实了，包括那么多病人都从来没有提出过疑义，你何必操这个闲心呢?况且政府相关部门也不可能完全不知道，你就是说了也解决不了什么问题，说不定我们医院要知道了，还会把你列入黑名单呢。

　　我说医院还有什么黑名单?

　　他笑了。

　　——谁能不跟医院打交道啊，你老家毕竟在这里，以后你要是到我们医院看病了，医院可以找很多理由把你推出去不给你看啊，你能有什么办法呢?这可不是没有出现过的事儿。我们对“医闹”就是这样的。

　　我不禁哑然失笑。

　　他说的当然不是没有一点道理。我也知道这种事儿一定会牵扯到某些部门甚至某些人的具体利益。但总不能任由这种既坑国家、又坑老百姓的事儿就这样一直堂而皇之地存在下去吧。

　　我无意针对哪一个人来说这些问题，因为这种现象的存在也不可能是哪一个人造成的，它只会是现行医疗体制的原因。归根结底一句话，就是现行医疗体制是不是为人民服务的问题。我的不少亲戚朋友和老同学都在老家医院里工作，他们都是收入不多但辛苦敬业又对病人不乏善良同情之心的白衣天使，我充分理解他们的辛苦和无奈。每当听到什么医患纠纷的时候，我都认为其实医护人员也是医疗产业化的受害者。而且我相信大多数医护人员也一定都希望自己置身其中的医疗体制改革能越改越好，能越改越符合群众的利益，能越改越体现他们医者仁心的价值。

　　所以这篇文章并不针对任何人，我也根本无意、更没有能力去呼吁什么追责。但是既然发现这些丑陋的医疗体制乱相了，我至少有责任向更多尚不知道的人指出这里有一个“坑”吧?即便不能改变什么大问题，但只要能让求医住院的父老乡亲少受一分的损失，多把一分的救命钱用到刀刃上，那在这个做不了大事只能做点小事的时代，也算稍为心安了。

　　2019年6月10日