南航5.8空难22年以后_风闻

俄罗斯联邦侦查委员会近日表示，俄航客机在莫斯科机场紧急迫降起火的事故原因可能与恶劣天气、飞机故障、机组人员操作不熟练有关。

有分析人士表示，类似的场景不禁让人想起22年前的南航深圳5.8空难。

1997年5月8日

19:45 南航深圳公司CZ3456航班自重庆江北机场起飞（机型：波音737—300，机号：B-2925）；

B-2925

21:07  与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向33号跑道进近；

21:17  与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”；

21:18:07  机组报告“已建立盲降”；

21:18:53  机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常；

21:19:33  飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到1200米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示；

21:23:40  机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。塔台告诉已让其它飞机避让；

21:23:57  机组报告在三边位置，要求其它飞机避让；

21:24:58  机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉2925号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”；

21:28:30  飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。

机上65名旅客，死亡33人，重伤8人，轻伤20人，9名机组人员，死亡2人，重伤1人，轻伤6人。

据后来发布的事故调查报告分析，事故原因有以下5点：

（1）3456号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（142.5海里/时，正常速度为136海里/时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。

（2）当飞机过近台后高度170英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-1.38点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，N1由60%加至70%，速度从142.5海里/时增加至150海里/时。

高度50英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以153．5海里/时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音737飞机停机角为-0．79至-1度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间）。飞机接地前4秒钟平均下降率9.3英尺/秒，接地时垂直过载达2.49G，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。

飞机接地前2～3秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。

（3）飞机第一次跳起后，高度5英尺，接地垂直过载1.9G，机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺，接地垂直过载2.54G，第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。

（4）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程度的情况下复飞。

由于操纵系统受损，复飞时，飞机以183海里/时的速度，2度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。

（5）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以7.56度的下俯角，227.5海里/时的速度，每秒41英尺的下降率，带3.2度左坡度触地后解体、起火。

局方调查报告中指出，这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：

1. 机组作风涣散，违章飞行

本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，2925号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。

南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。

2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低

在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。

经查阅机组的飞行技术档案，发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。

3. 安全管理不严，领导干部失职

南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞22小时；右座驾驶员单飞88小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。

当日从16:40开始至18:00，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，2925号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。

4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力

南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。

22年过去了，中国民航是否安全了？我们是否吸取了那些惨痛的教训？

2019年4月16日，民航局在例行新闻发布会通报称，截至3月底，运输航空实现持续安全飞行103个月、7140万小时。

成绩虽然值得骄傲，但并不代表我们可以高枕无忧、心存侥幸，放松警惕。综合媒体公开报道，有多起濒临事故边缘的重大不安全事件至今依然令我们心有余悸。

2010 年9 月，川航某航班在无锡机场进近过程中，因遭遇恶劣天气，飞机状态剧烈变化，相继触发低能量警告、失速警告和拉升警告，进入失速状态。此后飞机自动保护系统工作，使飞机脱离失速，随后机组操纵飞机改出复杂状态，备降宁波机场。

2011年9月，东航飞百色某航班，因空军活动，管制指挥航班中止30号跑道进近，保持900米通场，飞向12号跑道10海里程序转弯点，飞机通场后即左转，进入机场南部山区，触发“PULL UP”警告，飞机最低距地形的真高为无线电高 939 英尺 （ 约 286 米 ，险些撞山）。

2016年3月，南航某航班在韩国清州机场滑行前往起飞地点过程中，机组错误理解地面指令，飞机在错误的时点、错误的入口拐进跑道。此时大韩航空一架飞机正在落地滑跑，南航飞机机头已经侵入跑道15米。大韩航空紧急避让，两机相遇时，大韩航空右翼翼尖距离南航飞机机头只有约3米。

2016年10月，由于塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准，一架东方航空A320飞机在虹桥机场执行起飞过程中，另一架东航的A330飞机准备穿越跑道，A320机长判断后决定继续起飞，避免了一起两机相撞的严重事故。事件中两架飞机垂直距离最短仅19米，翼尖距13米。

2017年6月，邮政航空某货运航班在青岛机场复飞过程中低高度触发抖杆警告，造成一起机组责任原因的运输航空严重事故征候。

2018年5月，川航3U8633航班在成都区域巡航阶段，驾驶舱右座前风挡玻璃爆裂脱落，客舱释压，机组实施紧急下降，飞机随后安全降落成都双流机场。

2018年8月，厦航某航班在马尼拉机场24号跑道着陆后滑跑过程中偏出跑道，飞机起落架折断，左发动机脱落，所幸未造成人员伤亡。

2018年8月，首都航空某航班在澳门机场34号跑道降落时遇到风切变两次触地，第一次触地最高垂直荷载2.359G，第二次触地前起落架先着地，最高垂直载荷3.406G。机组复飞后申请备降深圳机场，宣布 MAYDAY状态，飞机备降深圳后在跑道上紧急疏散旅客。事件导致飞机前起落架2个轮胎全部缺失，发动机吸入部分碎片受损。

海恩法则告诉我们：**每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300 起未遂先兆，以及1000 起事故隐患。**要消除一起严重事故，至少要提前防控1000 起事故隐患。

对民航人来说，这些未导致亡人事故的严重不安全事件虽然令我们虚惊一场，但每一起严重事故征候都在提醒着我们，每一次英雄机组化险为夷的事迹也在激励着我们，在严峻的民航安全形势下，我们民航人务必要以史为鉴，吸取惨痛教训，继续守好安全底线，“一个航班一个航班的盯，一个环节一个环节的抓”，确保安全运行平稳可控，切莫让悲剧重演。

而对旅客来说，大可不必恐慌。就像“停机坪”（ID:tingjiping789）之前的一些文章里介绍的那样，飞机和汽车、列车、轮船一样，只要是一种机器，都会有人为操作失误、出现故障或遭遇其它险情的可能性。

但坐飞机并不可怕，民航系统十分完善的安全规章、培训体系、应急处置预案远远超过其它交通工具，绝大多数隐患风险都是在可控范围内的，即使极个别情况超出了可控范围，民航人也一定会按照处置预案尽全力保障人机安全，为你化险为夷。

请坚信，不论如何，飞机依然是世界上最安全的交通工具。

5.8空难后的22年过去了，逝者已矣，生者如斯。

我们没有忘记过去，我们正努力为每一天的幸福生活保驾护航。

作者：停机坪大表哥