打错苗还删记录，接种门诊认错写保证书，这事应该怪谁？_风闻

前不久，我接到新华社记者的电话。他很诚恳地告诉我：因为最近疫苗负面事件太多了，领导希望通过调研来找准关键问题、提出解决方案，我是疫苗专家，所以希望我能提出真知灼见，给我3～4天时间。

我知道，疫苗管理法大概会在4月份出台。这次调研很可能是因为这个原因，如果我的意见能影响到这部重要的法律，那是我非常希望看到的。当然，即便没有疫苗管理法，我也是一直在思考如何破解疫苗面临的困局。

我思考的结果：充分利用新技术和新管理方法，强调技术和方法，而不是反复强调人的责任。

就在记者挂断电话后，我的微信粉丝群里出现了@我的紧急求助。事情大致是这样的：

2019年2月16日，一个15月龄的宝宝去广州市A接种门诊接种疫苗。虽然妈妈出示另一家门诊的流脑AC结合疫苗预约单，但A接种门诊的预约单上却是本该8月龄接种的麻风疫苗和乙脑疫苗。

接种医生拒绝了妈妈提供的预约单，坚持按自己门诊打印的预约单接种，也没有看接种证上的实际接种记录，导致重复接种了麻风疫苗和乙脑疫苗。

妈妈发现问题后，向接种医生要说法，结果接种医生竟然把已登记的接种记录用修改液涂抹掉。妈妈是又担心又愤怒。

妈妈也顾不上继续与接种医生理论，马上到群里来咨询我，这个情况到底严重不严重。

我的分析如下：

首先，之前的记录是电脑打印的，这次出错的是手写的。如果都是电脑的，应该不会发生这种问题，电脑不会允许这种事情发生。可能是这次没用电脑，人工登记，才出错了。

其次，这次既然是电脑打印的接种通知单，那么A接种门诊应该也是用信息系统进行管理的，怎么会出现重复接种的情况呢？有可能是换了接种单位，但接种单位之间的信息没有联网。这个接种单位的电脑里没有孩子以前接种的记录，那就视为未种，才开出这个单子。

最后，虽然是重复接种，但不至于有事。我国在麻疹疫苗和脊灰疫苗强化免疫运动中，给数亿孩子接种了额外剂次的疫苗（脊灰疫苗平均多接种4剂，麻疹疫苗多接种3剂），为疫苗额外剂次的安全性积累了丰富的经验（），所以我很有把握说只重复接种1剂不至于有问题。

关于后续接种，我给出的建议是：原定2岁的乙脑疫苗第2剂不必再接种了，18月龄的麻腮风疫苗还是要按时接种。

这样分析后，妈妈安心了许多，继续与接种医生在现场交涉。

随后披露的信息，完全证实了我的推断——A接种门诊没有下载到宝宝之前接种麻风疫苗和乙脑疫苗的记录，当漏种处理，于是打印了这两种疫苗的预约单（相当于补种）。接种医生又过于自信，连接种证上是否有这两种疫苗的接种记录都没看，直接给重复接种了这两种疫苗。

最后，A接种门诊向妈妈出具了保证书。在保证书里陈述了错误发生的原因（下载资料显示未种麻风疫苗和乙脑疫苗），也承认护士长修改了真实的接种记录，并表示如有不良反应将负相应责任（这个有担当，应该表扬）。

群友觉得我料事如神，其实我负责预防接种信息化建设工作多年，上海市的预防接种信息系统整体上就是我设计的，我非常了解现有的系统有哪些弱点。

比如在去年的商洛过期疫苗事件和金湖过期疫苗事件中，我就指出系统设计上的缺陷才是导致过期疫苗没有提醒而被误用的关键原因，人为错误因素没必要去强调。

强调人为因素，忽略系统的技术因素，并不能真正解决这类错误。我们高效率的现代生活，已经完全离不开信息系统。

公众对医疗卫生服务效率与质量的要求，建立在互联网医院预约系统、门诊收费系统、医生诊断处方系统、药品管理系统等基础之上。

如果没有信息系统，不是说医疗卫生服务就没法开展了，而是这种服务必定是低效的，也是低质的（在低效带来的极大工作量压力下，出错率远远高于有系统的情况）。

如果按照毛主席的矛盾论，那么信息系统是主要矛盾，人为因素是次要矛盾。

然而，在去年这两起过期疫苗事件的官方调查报告中，并没有提到信息系统是主要问题，都在反复强调涉事医生的工作责任，将人为因素当作主要问题。对这种调查报告，我觉得非常遗憾。

我知道，如果调查报告里指出信息系统不给力是主要问题，肯定会有很多网友义愤填膺地批评调查者这是在为肇事医生洗地，这种网络舆论会给调查者带来很大的压力。但是我认为，如果不把这类疫苗负面事件的主要矛盾和次要矛盾搞明白，那我们就不可能真正降低这类负面事件的发生风险。

所以，我在群里继续强调：这件事还是应该怪系统不给力，其次才是接种医生太糊涂。

A接种门诊所在的区卫生局和疾控中心也很重视这次事件，组织了会议，愿意承担责任，希望听取当事家长妈妈的诉求。妈妈从孩子健康的角度提出，孩子如果以后患麻风（麻疹和风疹）和乙脑，医院负全部责任。

我告诉妈妈，这没有意义（因为多接种1剂，并不会反而导致对这些疾病的预防失效，只是没必要多接种而已）。这样的事情绝不应该再继续发生在其他孩子身上，要达到这个目标，就必须指出系统存在问题，再加以改进。

于是，我就建议妈妈增加两个诉求：一是公开承认重复接种和涂改接种记录的错误，二是建议负责软件的上级疾控中心尽快完善软件或网络，避免此类事件再次发生。

我希望，即将定稿的疫苗管理法里能融入通过新技术/管理方法提高疫苗管理水平的创新理念，不要在旧管理方法上不断加码，迈出实质性改革的一步。

地球面临太阳灾变，美国人的思路几乎肯定是造飞船救一小部分人逃离地球。中国人的思路是联合全世界，将地球带着全人类推离太阳系，历经2500年寻找新太阳。哪一个更高明呢？

本文发布预览版本后，知情同行告诉我：广州以前用的信息系统是金卫信的，但今年合同到期，今年招标的是优苗系统。两家公司之间数据对接不好，经常出现下载资料，接种记录缺失的情况。目前广州部分使用金卫信系统，另一部分使用优苗。