本土临床心理学读书剳记：亚健康与幽灵血管 (中)_风闻

关键词：当下健康形势、未来健康形势投射、形势的严峻性、统计数据

本小节略论二点：

(1) 从宏观的角度，了解当下及不久将来面对的健康形势；

(2) 清楚形势的严峻性。

我们在本节，首先从宏观的角度，大略了解一下，我们面对的健康形势，有助于明白问题有多严峻，从而及早预防和改善。对目前及不久将来自己的和社会的健康形势，倘若作出误解和误读，从而造成的误判，可能会有如英谚 barking up the wrong tree 所说般，找錯了原因，用錯了方法；或视之为「灰犀牛」，对大概率且常见的健康风险，视而不见。不论是误解、误读、误判或视而不见，二者都会带来前所未有的严重后果-- 不论是在个人的或社会的层面。

这当然就得要直面误解和误读或直视「灰犀牛」，才有望避免误判和漠视带来的恶果。因此，我们在本节将直面当下及不久将来面对的健康形势，那怕由于篇幅关系，不得不用大笔触的手法进行。

人本主义心理学家马斯洛 (A. Maslow) 指出，拥有自我求成 (self-realization) 意识者的其中一点重要的特质，就是对现实有足够的认识 (have an adequate perception of the reality)。就让我们在下面，展开这个了解当下及不久将来面对的健康形势的认识之旅吧。

正如世界各个已发展和不少发展中的国家那样，我国-- 包括两岸四地的大陆、台湾、香港和澳门-- 正面临人口结构的转变 (总生育率下降、人口老化、寿命延长) 和健康转型的困惑和压力，我国的疾病谱，近年已经开始从传染病，转向非传染性疾病 (主要是慢性病)。

2015年，中国疾控中心慢病中心 (北京) 副主任周脉耕，制作了一份名为「中国慢性病的流行现状及防控策略」的文件 [1]，从「人口模式的转变」和「流行病学的转变」两个角度切入，概括地展示近年及未来一段时期，我国面对的健康医疗情况：

翌年 (2016)，世界卫生组织 (WHO) 公布了一份名为《中国老龄化与健康国家评估报告》[2]  (简称《评估报告》；下同) 的文献，详细分析了近年及不久的将来，我国面对诸种医疗健康的问题。我们首先看看一些预测数据。

《评估报告》，分别从出生率、死亡率、生育率及出生时平均期望寿命四个方面，记录并预测1950 - 2050这百年间，我国人口变化的特征 (下图)。

根据世卫的定义，健康期望寿命  (HALE, Healthy life expectancy)，是指一个人在某个年龄，不受疾病、死亡和机能障碍的影响，有望在健康状态下生活的年数 [3]。

图中橘红色线，代表出生时平均期望寿命，显示国人的期望平均寿命越来越长，意味慢性病的风险，也会越来越高。

我们列举《评估报告》其中一些瞩目的重点，显示问题的严峻性：

中华预防医学会会长王陇德引述哈佛大学的一项研究预测：

世卫采用「伤残调整寿命年」( Disability-Adjusted Life Year, 简写为 DALYs) 这个概念，来衡量健康现状与理想健康状况 (即全人口均可以无病、无残障的生活至高龄) 之间的差距的方法。

一个 DALY 代表一个健康寿命年的损失。一个社会的人口的 DALYs 总和，就计算出该社会的疾病总负担。

我国在这方面的表现如何 ? 

根据《2012年世卫组织全球疾病负担评估》报告 [4]，中国 45 % 的 DALYs 是由 60  + 老年人的健康问题所致。《评估报告》指出，而全球范围内，高收入国家的这一比例为 49.2 %，中低收入国家则只有 19.9 % ！

在这方面，毫无疑问，中国明显地偏高。

《评估报告》同时公布了一项 2012 年估计我国 60 岁及以上老年人分性别不同疾病的 DALYs 数据 (见下图)。造成中国老年人疾病负担的首要健康问题包括：

撇开「心理健康状况如抑郁、自杀和老年痴呆症」和「跌倒」两项不计，单就上面例举的其余六种慢性病，2012 年，我国损失了 1 亿 1,370 万个健康寿命年！

社会整体的健康状况落得如此，不可谓不已经到了惊心悚怵的地步了。能不速速采取行动亡羊补牢 ?

中国疾病预防控制中心，单就防治心脑血管疾病一项，对我国宏观经济的影响，做了一些投射预测工作，模拟 2010 - 2040 年心脑血管疾病死亡率的升降，及其影响人均 GDP 的趋势 [1]。这些数据显示，心脑血管病死亡率的升降稍为变动 (下降 1-3 %)，都会给我国的人均 GPD 带来显著的影响。

从 2010 年起计，未来 30 年内，如果每年能够使心脑血管病死亡率降低 1 %，其总体净经济效益，就会相当于 2010 年中国实际 GDP 的 68 %，相等于 10.7 万亿美元。

对，没有写错或看错，只是其中一种慢性病-- 心脑血管病-- 降低 1 % ，就会给社会带来巨大的经济效益，尚未把其它诸如社会和心理效益计算在内 ！

不要忘记，心脑血管病 (还有不少其它类型的慢性病) 与微丝血管衰败，息息相关 ！

以我国目前在各类心脏病患中居首位的「缺血性心脏病」 (ischemic heart disease, 简称冠心病) 为例。冠心病是由于心脏表面的冠状动脉，发生粥状动脉硬化 (atherosclerosis，一种对人体有害的状态，发病机制复杂，目前尚未完全明瞭) 所致。

粥状动脉硬化的三大主因为高血压、高血脂和过量吸烟，其中高血压和动脉粥样硬化，互为因果，二者往往并存。

让我们首先简略地重温一下，冠状动脉在心脏表面的结构。

冠状动脉是负责营养心脏的血管，如图示 (图9a)，分成左右两条，左边为「左冠状动脉」 (L. coronary artery)、右边为「右冠状动脉」 (R. coronary artery)。这些心脏表面的冠状动脉，最后钻入心肌，成为非常细小的动脉  (tiny arteries) 和侧支血管 (collateral vessels)，以供给心肌需要的氧气和养份。

众多的侧支血管一起，组成侧支循环 (collateral circulation, 一个微小的血管网络，在正常情况下，不开放) (图9b) 。当心脏表面的冠状动脉发生粥状动脉硬化，导致冠状动脉狭窄，阻塞血流量 (图9c)  。

当血流量减少至接近最低限度，有两个可能性出现：

(一) 如果侧支微丝血管仍然健康，侧支血管可能会扩大并变得活跃。这将允许血液，在阻塞的动脉周围，流动到附近的另一个动脉，或经过阻塞的同一动脉，保护心脏组织免受伤害；

(二) 如果侧支微丝血管幽灵化，那么，心肌缺乏足够氧气和养份，心肌细胞就会发生缺氧而坏死，「缺血性心脏病」将会伴随而来。

可见微丝血管的败坏 (幽灵化)，对心脏以至生命，具有巨大的潜在危害性。

过去六十多年来，我国的冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率，年复一年地增加。

据上海医科大学的统计资料显示，1948-1958 年住院心脏病病人中，冠心病仅占 6 %；1959-1971 年占 18 %；1972-1979 年增高至 29 % [5]。

中国疾病预防控制中心整理了一些数据，分城市、乡村、男、女 + 合计五类，比较了从2006 -2012 年间，全国缺血性心脏病标化死亡率，显示基本一直保持上升的趋势 (下图)。

我们透过谷歌图书词频统计 (Google Books Ngram Viewer) 提供的在线搜索引擎，采用词频统计的方法，输入 (8a)「高血压」和「慢性病」；和 (8b) 「高血压」、「血栓」和「心脏病」(「缺血性心脏病」 这个词汇 Google 不待见)，检索了 1940-2000 年谷歌图书语料库 (Google Books Corpus) 收有的中文书籍里出现的两组词汇，结果显示：

上图显示，谷歌图书词频检索结果的统计数据，从侧面分别展示出 (一) 高血压与慢性病和 (二) 高血压、血栓和心脏病的相关状况。

世卫的《评估报告》强调，随着人口老龄化程度加剧，我国与年龄密切相关的疾病，诸如缺血性心脏病、癌症、脑卒中、关节炎和老年痴呆症等慢性 (非传染性) 疾病所累及人口的绝对数字将持续增加。

2010年，研究人员分别就 2010，2020 和 2030 三个年份，我国患有 1 种及以上慢性  (非传染性) 疾病的男女人数，进行投射预测 [2]：

我们从上图里代表三个年份的三种不同颜色所占的面积，能够直观地看到慢性非传染性疾病，增幅将会以惊人的速度出现。到了 2030 年，慢性非传染性疾病的患病率，将至少增加 40%，其中大约 80% 的 60 岁+ 老年人，将死于慢性非传染性疾病。

2017年，英国医学期刊《柳叶刀》 (Lancet) 发表了一项由中国医学科学院阜外医院蒋立新教授带领的团队，进行大规模高血压调查研究的结果。

这项研究，从2014 年 9 月至 2017 年 6 月，在全国 31 个省开展，累计筛查 35-75 岁城乡社区居民超过 170 万人 (精准的数目为 1,738,886人)，平均年龄为 55.6岁，是迄今为止，我国一项覆盖最广、规模最大的高血压管理现况的大型调查 [6]。

这项名为「China PEACE 百万人群项目」 (China PEACE Millions Persons Project) 的研究结果显示，我国 35 岁到 75 岁的成年人中，有超过 1/3  (37.2%) 的人患有高血压。而这些患者中接受治疗的人数不及 1/3 (22.9%)，仅有约 6% (5.7%) 的患者病情得到控制。

中国疾病预防控制中心提供了一些有关慢性病主要风险因素的数据，与及这些因素每年在中国大陆带来的生命损失 [1]。

上图的数据显示，单就高盐和高糖饮食这一危险因素，在中国大陆每年导致的死亡人数高达1,400万，几近香港特区人口数量的两倍 (2018年中香港特别行政区统计处的数据，人口744万)。

世卫的《评估报告》选择另外一些饮食习惯的健康指标，分男女性别，整理了 2010 年中国 60 岁 + 老年人慢性病危险因素流行率如下图：

上图显示，在「吃」和「动」两方面的一些不良生活习惯，在五种老年人慢性病危险因素流行率中，领先占头两席位置。

上图同时可见出，慢性病危险因素在 60 岁以上的男性中，与老年女性相比，前者更为常见。男性吸烟率和饮酒率，尤其远高于女性。

世卫的数据显示，在营养和体重方面，超过一半的老年人，膳食纤维摄入量不足，且缺乏运动锻炼；近三成的老年人，体质指数 (BMI) 偏高。

世卫从《中国慢性病及其危险因素监测报告2010》[7] 一书提供的数据，整理出下图，显示农村和城市居民的危险因素分布，存在显著差异，城市居民危险因素的总流行率低于农村。「室内空气污染」、「老年人膳食纤维摄入不足」和「身体活动不足」三项危险因素，城市地区的流行率，低于农村地区。

《评估报告》的统计资料显示 [4]，近 80 % 中国老年人的死亡，归因于如下六种主要因素：

》饮食风险  (营养过剩或营养不良)、

》高血压、

》吸烟、

》空腹血糖升高、

》空气污染 (室内及室外)、

》缺乏锻炼 (见下图)。

我国 60岁以上老年人的死亡中，超过 50% 归因于头两种-- 饮食风险和高血压，即，即出于「吃」和「动」两方面不良的生活习惯。

来自「中国慢性病及其危险因素监测」的统计数字显示，2010年，在中国大陆，18岁及以上居民不锻炼率 > 80 % [7]。换句话说，每 10 个中国居民里，至少有 8 个，从不或很少做运动锻炼身体。其中，男性 (81.4 %) 低于女性 (86.2 %)，城市 (73.2 %) 低于农村 (86.6 %)。

2015 年，国家体育总局，委托国家体育总局体育科学研究所，和国家国民体质监测中心，于是年 1 月 1 日至 4 月 30 日期间，采用「多阶段分层随机抽样」的方法，对全国 31 个省 (区、市) 的城乡居民进行调查，以评估彼等在 2014 年里参加体育健身活动的状况，合共取得有效样本135,229 例。

同年 11 月中旬，国家体育总局发布〈2014 年全民健身活动状况调查公报〉[8]，统计结果令人有喜有忧。

喜的是「动」方面的情况，近年似有所改善。调查结果显示，2014 年全国共有 4.1 亿 20 岁及以上城乡居民参加过体育锻炼。

忧的是，从年龄分布看，呈现出随年龄增大参加体育锻炼的人数百分比降低的特点 (下图)。

20 - 29 岁人群参加体育锻炼的人数百分比最高，为 48.2％，70 岁及以上人群参加体育锻炼的人数百分比最低，只有 26.0％，与 20 - 29 岁的人群相比，下降了几近一半的百分比。

世卫的《评估报告》指出，基于健康原因，2012 年，我国国民平均折寿1成 (约 10 %)。

我们首先了解一下，世卫这份《评估报告》谈及的三个与健康和寿命有关的概念 ：

(一) 平均期望寿命；(二) 健康期望寿命 (HALE)；(三) 损失的健康寿命 (早亡或折寿) (见下图)。

1950 年，中国国民出生时的平均期望寿命只有 44.6 岁。到了 2030 年， 中国女性的期望寿命估计将达到 79 岁，而男性为 76 岁 [2]。

另一方面，在过去的 40 年，尽管国民的物质生活及医疗卫生水平大大增高，可折寿率仍高踞不下。

世卫《评估报告》采用柱形图，把 2000 年和 2012 年我国男性和女性的期望寿命  (柱的橙色 + 红色部分)，健康期望寿命  (柱的橙色部分，即实际的寿命) 和损失的健康寿命年 (柱的红色部分的数字 - 柱的橙色部分的数字，即折寿岁数) 展示出来：

我们在上图的右侧，用日常的语言，添加了一些说明，方便读者理解。

世卫《评估报告》同时估计了 2010 年和 2050 年，中国不同年龄组，需要日常照护和帮助的人数，占全人口比例的变化。

上图显示，随着人口老化，我国 60+ 需要日常照护和帮助的人数，将会越来越多，到了2050年，我国预计将有 1.105 亿依赖型人口，其中接近有 6 成 (59.7 %，6600 万人) 至少为 60 岁或以上的老年人。

根据世卫的定义，依赖在这里是指「频繁地需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求」。

平均地看，这是说，每 3 个人就得要照顾 2 个人。倘把 10 岁以下的人口剔除不计，这就接近每 1 个人就得要「频繁地… 帮助和照护，超出了健康成人的正常需求」般，去照顾另 1 个人了。

成吗 ? 

负担得起吗 ?

至此，我们对当下及不久将来将要面对的健康形势，大概可以有个初步粗略的印象，可谓已到了非常严峻的程度，借用南宋词人陈与义 (1090 -1138)〈临江仙 · 夜登小阁忆洛中旧游〉里的词句，此程度已到了「此身虽在堪惊」的地步。

一旦不幸罹患了慢性病，无论对患者个体、其生命里的挚爱亲朋 (significant others)，以至社会整体，都会带来沉重的负担-- 身体上的，心理上的，精神上的，与及经济上的，俱如是。

是故，不论为己为人、为私为公，我们对此，不能再已然般无动于衷，不能再掉之以轻心了！

[待续]

参考资料：

[1] 周脉耕  (2015)。《中国慢性病的流行现状及防控策略》 (北京)，2015年8月20日；http://www.chinacdc.cn/zt xm/jksn_8200/zgxwlhbd/201507/W0201508205421227367 29.pdf / 中国疾病预防控制中心网 (北京)。

[2] 世界卫生组织  (2016)。《中国老龄化与健康国家评估报告》。电子版见 apps.who.int/ iris/bitstream/handle/ 10665/194271/9789245509318-chi.pdf?…5.. / 世界卫生组织 WHO 网 (瑞士，日内瓦)。

[3] World Health Organization (2012a). Healthy life expectancy (HALE) at birth. In  (GHO). 20 April 2015. Switzerland, Geneva: WHO; 电子版见 http://w ww.who.int/gho/mortali ty_ burden_disease/ life_tables/hale/en / 世界卫生组织 WHO 网 (瑞士，日内瓦)。

[4] World Health Organization (2012b). . Switzerland, Geneva: WHO.电子版见http://www.who.int/healthinfo/glo bal_burden_disease/estimates/en/ind ex2.html / 世界卫生组织  WHO 网 (瑞士，日内瓦)。

[5] 中国百科网  (日期不详)，〈缺血性心脏病〉词条；http://www.chinabaike.com/arti cle/383/384/452/2007/20 070527116088.html / 健康百科_中国百科网  (北京)。

[6] Lu, J., Lu, Y., Wang, X., Li, X., Linderman, G. C., Wu, C., Cheng, X., Mu, L., Zhang, H., Liu, J., Su, M., Zhao, H., Spatz, E. S., Spertus, J. A., Masoudi, F. A., Krumholz, H. M., & Jiang, L. (2017). Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1·7 million adults in a population-based screening study  (China PEACE Million Persons Project).   (10112), 2549-2558. 电子版见https://www.thelan cet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32478-9/fulltext  /《柳叶刀》网 (英国)。doi: 10.1016/S 0140-6736 (17)32478-9. Epub 2017 Nov 5. 参看唐莎莎 (2017)。〈英国《柳叶刀》刊中国最大规模高血压调查：1/3 成年人患病，仅约 6% 得到控制〉，2017年10月27日；http://www.guancha.cn/YiLiao/2017_10_27_432 531.s html / 观察者网  (上海)。按：China PEACE 是 China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events 的简称。

[7] 中国疾病预防控制中心 (2012)。《中国慢性病及其危险因素监测报告2010》。北京：军事医学科学出版社。