台湾普悠玛列车出轨事故调查组：至少五关卡失守酿祸 下周一公布初步结果

据台湾媒体报道，台当局行政机构普悠玛列车出轨事故调查小组，经一个月的研究论证后，将于下周一举行记者会，通过事故仿真影片，宣布事故原因初步调查结果。

普悠玛列车出轨事故发生至今整整一个月了，台行政机构1021铁路事故行政调查小组20日召开第六次小组会。召集人吴泽成表示，本案的事实发现作业已完成，目前已进入归纳原因、发现问题及研拟对策阶段，调查工作将告一段落。在23日将再次召开小组会议，归纳初步事故原因调查结果。并将于下周一，即26号上午举行记者会，对外详细说明这一个月来调查分析、模拟分析的结果，记者会中还会公布事故摸拟影片。

吴泽成表示，下周一公布的只是事故原因的初步调查结果，并不是最终报告，距离提出最终报告还要一段时间，还有需要一些佐证，让事证更完整。

另外，为确保行车安全监控运作没有问题，这周会邀请台铁局说明普悠玛ATP隔离开关与远程监视系统接线后，相关改进措施的运作情况。

调查小组：至少5关卡全失守酿祸

调查小组发现，至少有5道保障安全的关卡可以避免事故发生，但人为疏失加上机械等综合性因素，使这些保命的关卡一一失守，导致了最后悲剧的发生。

调查小组采用“故障树”和“干酪理论”对普悠玛列车事故原因进行分析。小组召集人吴泽成表示，“故障树”是分析找出事故发生的原因，而“干酪理论”则是归纳数种与事故有关的原因，当数种原因像是干酪孔洞同时被贯穿时，就会发生问题。

吴泽成说，人为、机械、及组织控制等原因都与事故发生有关，本来任何一个环节只要发挥功能，都可以遏阻事故发生。举例来说，列车主风泵出现故障，造成司机分神沿路处理，以致到应减速路段却没有减速而失控。ATP列车自动防护系统正常的话，也可以发挥功能，但偏偏又被关掉；远程监控系统如果有效，车辆调度中心就会发现问题，偏偏监控系统又没有做好，司机求助排除故障，又没有获得支持。这起事故在“干酪理论”中，相当于每一个孔都被贯穿。

调查小组表示，有关重要调查事项，除了还有数字速度表的实车测试及列车倾斜控制单元CF卡解读有待进行以外，相关的列车速度及列车倾斜功能运作已由其他事证论证，本案事实发现工作已经完成。目前已进入到归纳原因、发现问题及研拟对策阶段。