雁默：大陆居住证“输给”台湾健保卡，有没有道理？

【文/ 观察者网专栏作者 雁默】

9月21日，台“立法院”本会期开议，蔡当局将大陆居住证的因应措施视为“国安问题”，并列为最优先法案，据称，赖清德将以限缩台湾民众公民权的方式予以反制。关于反制居住证的争议，预计将闹一阵子，日后有什么新发展再谈。这一次我们聊下部分在大陆的台湾民众为何对申请居住证有所犹豫。

十分关心“居住证效应”的大陆民众，前几天应该也注意到台媒《中国时报》一则不算起眼的新闻：《“立委”急啥？“国人”申请大陆居住证“观望者多”，症结点在此》。

报导称，症结点在于，“我不会为了‘中国居住证’，而失去台湾健保卡”。《中时》引述英国《金融时报》的文章称，“准移居大陆的台湾人估计达60万…..但目前观望者居多”，所谓“不会为了居住证，而失去健保卡”，此看法是来自作者在北京的台湾朋友。

但《中时》的结论是，“立委”与其提案将领居住证的民众除(户)籍，不如好好想想怎么让健保活下去。

将大陆居住证与台湾健保卡放在同一个天秤上比较，其实怪怪的，因为概念不同。居住证提供的是生活便利，健保卡提供的是医疗保障，本是两回事。但是，对一般民众而言，两者都是生活考量的一环，怕因为在大陆得到了便利，而失去台湾的医疗保障，是理所当然的顾虑。

别说拿居住证与健保卡来比，我认为，就算拿“自由民主制度”与健保卡来比，若只能二择一，绝大多数民众会选健保，因为健保才是实实在在的生活保障，其他的，没有也不会掉块肉。

台湾的健保医疗制度

今年春天，我在厦门办事，滴滴司机知道我是台湾人，开口就是“台湾好啊，福利好，医疗福利特别好”。因为我没有在大陆长住，所以不太知道两岸医疗福利的差距，但台湾健保制度世界闻名，这却是真的。

不是只有在大陆长居的岛民怕失去健保，只要居住在海外的，都一样。病了，肯定回台治疗，因为便宜，医疗水准又高。

简单说，健保制度是台湾的一大善政……..如果它能维持长久的话。

全民健保制度要确保的是，人人都应当享有低负担的医疗保障，所以在低费率的设计下，健保政策推行没几年，覆盖率就达99%。放眼全世界，这都是一项奇迹。在全民健保推行以前，不少台湾民众因为负担不起巨额的医疗费用而自杀，推行之后，这现象快速消失。

全民健保政策最为人称道的，乃其最大受益者是经济状况处于底层的人民，穷人即便罹患癌症，都还能负担得起高水平的医疗，政策实施以来，不知道救了多少贫困家庭。

我还记得，1995年健保实施时，时任“行政院长”的连战在医院探访重大病症的病房，病患家属是如何感激涕零地握住连战的手，连声道谢。诚然这则电视新闻画面，有宣扬政绩的宣传性质，但不能否认，受到帮助的底层人民，谢意是最真诚的。

重大病患家属因健保而省下的钱，超过100万新台币。而这金额(1995年的钱更值钱)，他们可能得储蓄10年以上，甚至一辈子都存不了这么多。特别对那些患病者乃家庭经济支柱的案例，健保不只是及时雨而已，而是救命筏。

无论是一般的小病小痛，或重大伤病，民众只需要花费100-250元新台币的挂号费，与小额的“部分负担”，即能享有看诊与药品(额外开支，视医院而定)，而每个月负担仅几百元到一千多元，许多国家都好奇，这是怎么办到的？纷纷来台取经。

这项制度，简单说，就是由政府、雇主与民众三方分摊保费，按照身份与薪资级距决定保费金额。若是受薪阶级，雇主负担最多。若是业主，自己负担最多。若是自由工作者，自己负担六成，政府负担四成。若是农渔民，自己负担三成，政府七成。若是军人、低收入户、荣民(早期自大陆来台的退伍军人)，则全额由政府负担。

换言之，在设计上是愈富者负担愈多，经济上愈弱势负担愈少。以没有雇主的自由业人士为例，依托工会投保，若以最低所得两万二台币申报，则只需缴675元台币/月。若所得为45800元以上，则需缴1289元/月。

健保所涵盖的医疗服务与药品包罗甚广，住院病床费也包含在其中，还含每年免费健康检查。所以大医院里都有“健保床”，视病房性质与入住天数，部分负担从5%-30％不等，在医疗资源不足的偏远地区费用更低，各种经济弱势民众包含3岁以内儿童，则完全免费。

从保险类别来看，全世界目前采用三种不同体系: 社会保险制度、公医制度、市场制度，台湾健保属于社会保险制度。相较之下，公医属政府介入最多的制度，市场制则政府不介入，完全由民间保险公司经营。社会保险制度的最大特色，就是让雇主部分承担起照顾员工医疗的责任。

这个利益良善的制度，由于其低费率，自然会面临许多严峻挑战，而台湾健保走过二十几年，虽造福了许多人民，但其自身的生存，也可谓危机重重。

健保的生存危机

钱与贪，是这项政策的杀手。低廉的健保成本，使得中老年民众将“逛医院”当成生活里的一环。据报导，台湾人平均每年看病15次，是欧美的二到三倍，甚至每日都“光顾”者，也大有人在。而且，人都喜欢去大医院看病，即便只是感冒。这样贪小便宜的心态，严重消耗珍贵的医疗资源，如药品、医师与医护人员的高端医疗服务。此现象同时也排挤了真正需要大医院照护的病患。

再者，医院的收入大部分来自健保给付，等于使用便宜医疗的人数增加，医院的毛利率下滑，只好一方面采取减少成本的措施，另一方面努力增加门诊数量，以取得更多收入。

可想而知，民众的“踊跃”就医，直接使得医疗人员的劳动条件恶化，以及整体医疗品质的下滑。久而久之，医院开始排斥病况复杂的病人，因为相对而言，这样的病患消耗的成本较高，还得不到符合效益的收入。医师与医护人员的工时长、薪资低，也使得从事医疗服务的意愿降低。

医疗环境的险恶，让医院与医师倾向不愿意应付医疗纠纷风险高的疾病，因为健保的给付，不包含医院与医师必须承担的风险。被病患家属告上法院，医院是得不到健保补助的。

另外，药价黑洞的问题，也很快地浮现。简言之，药商与医院勾结，在申报药品价格时高报，以获取健保给付，并用中间的价差弥补重症医药与病房费的不足。这还属正常，以药品套利，也是不法官员与民代的生财之道，因为在所有医疗收入中，药品利润最容易赚。

民众喜欢吃药，医院喜欢开药，双方互蒙其利，居然变成医疗产业的重要支撑之一，可想而知，健保原本已入不敷出的财政窘境，又因此雪上加霜，恶性循环。健保局为了防止此弊端，开始不断压低药价，却又使得药商干脆停止进口利润不佳的好药，换成利润较高的(相对)劣质药品。

要解决这些乱象，主要还是得靠提升保费，与全盘合理化健保的支付制度，所以有了二代健保。

一开始，医院向健保单位申请给付，是论件计酬，后改为论病例计酬，由健保局审核其申请的合理性，一般医院的申报会被砍10%-20%左右。这个制度一来过大耗费审核成本，二来造成健保财务黑洞扩大。针对此弊，2013年实施“二代健保”，将给付改为“总额支付制度”，不再只是被动接受医院的申报，而采取预先划定医疗支出费用的总额，遏制医疗院所浮报，避免健保破产。

二代健保另外还开征“补充保费”，简单说，就是将个人所得中的奖金、股利、利息等额外所得，也纳入薪资级距的考量，增加保费。可想而知，这项改革从2011年到2013年施行，引起社会许多的争议，从民众口袋里挖钱，无论理由多么充分，肯定挨批。

补充保费的制度，对于健保财政有直接的帮助，但若要改善整体医疗环境，仍须许多相关政策配合，所以当时社会各界铺天的批判，一时动摇了马英九当局的执政基础。这也不意外，因为健保是属于“强制加保”，民众不缴也不行，所以当然动辄得咎。

须知，保费调整在台湾现行政治制度下，要过层层关卡，“立法院”要审核通过才行。选民当然不欢迎多缴钱，“立委”则也怕被选民唾弃，所以必然以民粹方式反对。但话说回来，马当局确实也做足了宣导，让57%民意支持调整费用，法案最后才得以通过。

通过是通过了，但民众缴保费时心中怒不免有芥蒂，埋下反马的种子。

结语

马英九执政了两年，2010年终于结束自1995年健保开办以来，每年两百多亿的亏损，二代健保之所以在有盈余的基础上提前研议，乃因当时马当局精算下预测健保将会破产，这是会倒台的大事，所以早作打算。2013年推出二代健保后，该年盈余超过500亿，2014年亦然，到了2015年甚至盈余破千亿。

因此，马英九在2016年大选前，有雄厚的资本调降健保费率，以争取民心。但也使得蔡英文执政的第一年，盈余已萎缩剩不到两百亿，2017年反转为超过百亿的亏损，健保财政再度蒙上阴影，并可能于2021年破产。于是蔡当局又开始研议三代健保，调涨保费看来是势所必然。

全民健保会不会破产？我认为可能性很低，因为没有执政党经得起健保破产的冲击，最重要的是，人民也不会乐见其破产。纯从财务角度来看，健保的问题远小于劳保，因为99%的投保率，基数很大，调涨次数就算增加，金额都不会太大。

比较值得注意的，是医疗体系会不会出现过多的弊端，医疗品质又会不会下降？这端视医疗政策是否能建立民众正确的观念，到适合的地方就诊，真正需要看病时才去看，并也不要过度依赖药品。

再者，医疗院所的分配问题、药品黑洞问题，都不是不能解决，相关政策，只看执政者的决心而已。

健保确实是蔡当局“反制”大陆居住证的工具，但因此取消民众健保资格的做法明显“违宪”，有美国绿卡的民众可享有健保福利，为何有大陆居住证就不行？这一点若没有足够的坚强的理由，一样会让蔡当局反伤己身。

健保与医疗制度的问题非常复杂，本文难以详述，大陆媒体所公布的一些相关数据，皆有其本，有兴趣的读者，可阅读相关报导。

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