李广益：为制药公司叫屈的人们，别忘了另一个世界是可能的
在近年来不多的现实主义电影佳作中，《我不是药神》是尤为特别的一部。它唤起了我们对生死疲劳的感慨，更敦促着我们去思考，究竟是什么造就了艺术和现实中的法律和伦理困境。
让我们从影片中面目可憎的药企说起。
《我不是药神》热映后，诸多主流媒体和自媒体的下意识反应不是哀民生之多艰，而是忙不迭地讨论“《我不是药神》错在哪里”，为跨国药企“辩诬”。很多人说，如今开发新药的平均成本高达数十亿美元，如果不让药企在专利保护期内以高昂的价格销售药品，药企就会无利可图甚至亏本，失去研发动力，最终导致大家都没有新药可用。
这是我们耳熟能详的“知识产权”的逻辑，也是资本运作的逻辑。资本是逐利的，对利润高的产业更有敏锐的嗅觉。《我不是药神》中的“诺瓦公司”的原型是诺华集团，世界三大药企之一，总部设在瑞士巴塞尔。2016年，诺华集团销售额为510亿美元，利润为177亿美元，净利润率高达34.7%。对比一下，苹果公司当年净利润率不过21%，甚至高通都比不上诺华。
生命是最大的刚需，没有什么比疾病更能让人倾其所有。因此，一种新药，尤其是能够治疗绝症的“神药”，无疑能够成为钱景最好的商品。药企挣得盆满钵满，患者保住了千金难买的生命，这不是两全其美的事吗？
但是，千金难买的生命遇上千金难买的药品，问题就不这么简单了。
资本以自我增值为本能，对利润的追求没有止境。诺华集团的格列卫从2001年开始销售，累计销售额已经超过了540亿美元，除去研发经费、生产成本和分销利益，净利润仍有数百亿美元。在这个过程中，多少人因为高昂的药价倾家荡产，多少人因为吃不起药而心怀不甘地死去，在诺华集团光鲜的财务报表上是看不到的。“利润”和“暴利”之间的界限，究竟应该划在哪里？
诺华的辩护士们说，公司需要这些利润来研发新药，以便在格列卫专利到期后维持公司的生存和发展，造福更多的人。且不说其研发费用仅仅是利润的一半甚至更少，即便诺华成功地实现了“扩大再生产”，那时的情况仍会是，一方面某些疾病不再是绝症或能够得到彻底治愈，另一方面许多患者因为新药的天价而徘徊在贫困和死亡的边缘。科技的进步，仍然不会最大限度地转化为人类的福祉。
而从长时段来看，药企的说辞更加站不住脚。作为人类征讨癌症的重大突破，格列卫并不是诺华从平地建起的高楼。没有十九世纪末以来几代科学家对癌症发生机制的不懈研究，这种起死回生的新药根本不可能出现。
就格列卫而言，1960年宾夕法尼亚大学的Peter Nowell和David Hungerford指出慢粒白血病与染色体变异存在关系，1973年芝加哥大学的Janet Davidson Rowley发现费城染色体易位机制，1980年代多位科学家证明bcr-abl酪氨酸激酶是致病元凶，为格列卫的研制提供了必不可少的先导工作，而他们都不是诺华的雇员，而是大多由美国国立卫生研究院（NIH）资助的高校科研工作者。
到了寻找激酶抑制剂这个环节，诺华才粉墨登场，而这已经是上世纪九十年代的事了。即便如此，领导抑制剂研发的关键人物也不是诺华自己的研究人员，而是俄勒冈健康与科学大学的Brian J. Druker博士。对于这些科学家和科研机构来说，自己的科研成果成为药企的摇钱树，这让他们深受困扰。在2007年的一篇文章《科学家言：不要滥用专利》（Don’t abuse patents: scientists）的开头，Druker这样写道：
“在最近关于专利、药价和基本药物获取途径的争论中，科学家、公共部门所提供的资源以及参与医学研究的学术机构所发挥的关键作用经常遭到忽略。”
他表示，科学家投身医学事业，大多是为了通过自己的研究帮助病人，而诺华在全球天价售卖格列卫，让他和同事们感到非常难受。“投资药物研发的药企应该得到回报，但这并不意味着滥用排他权利，定出天价，并为细微改动申请专利，延续垄断价格。这有违专利体系精神，也缺乏正当性，因为是公共部门持续数十年的投资使这些药物的发现成为可能。”
换言之，花费纳税人大量金钱的基础研究，和药企耗资不菲的临床（前）研究，对于格列卫的诞生都是必不可少的。但无论是美国人民，还是其他国家的人民，都无从参与格列卫的价格制定，只能被动地接受这种药物的天价。和流传于中文媒体的说法不同，格列卫在美国的售价根本不是“中国的一半”。根据Drugs.com、PharmacyChecker.com等网站的查询结果，一粒100mg的格列卫的价格是惊人的接近100美元，按一盒120粒计算，折合成人民币高达8万元！
Drugs.com查询结果
PharmacyChecker.com查询结果
而且，格列卫在美国的价格以每年10%-20%的速度不断攀升，病人的治疗费用随之从2001年的26000美元/年增加到了2016年的146000美元/年。更令人惊讶的是，诺华的专利到期后上市的仿制药价格也超过了100美元/粒。相比之下，在邻国加拿大，仿制药的价格是8800美元/年，原研药的价格是38000美元/年。
格列卫在美国的价格为何居高不下？这就涉及到诺华以及其他药企利润中的非研发部分。在各级员工的薪水之外，药企在销售、管理、推广等各个方面都要投入巨资。除了聘请明星代言，在各个领域投放广告，到医院发放试用药品，各大药企还大力游说美国国会和政府，以至于美国至今没有实行药价管制，任由药企随心所欲地哄抬药价。药企还会收买参与新药审批的FDA医学专家，甚至干预FDA的官员任命，让自己的财路畅通无阻。正是这些游走在法律边缘甚至明显违法的运作，营造了对药企极为有利的制度环境，为药价逐渐上涨大开方便之门。
事实上，在专利的保护下获得一定时间内的垄断地位后，诺华对格列卫的定价完全是以利润最大化为基准的。在各国的价格有所差异，除了各国制度环境不同（如在加拿大，药价就因政府的管控而远低于美国，以至于许多美国人组团到加拿大去买药），剩下的考虑就是拿捏分寸，让苦苦求生的患者支付尽可能多的救命钱而不至于直接放弃治疗。
在某些福利制度较好、管控能力较强的国家，患者的压力相对较轻。前段时间朋友圈疯传澳洲“白菜价”格列卫，事实上的确如此。由于有药品津贴计划（Pharmaceutical Benefits Scheme）的补助，服用格列卫的澳大利亚慢粒白血病患者每月只需支付36澳元，老年人只要6澳元。但这并不意味着诺华大发慈悲，一年下来药价仍然高达45000澳元，只不过政府支付了绝大部分，等于说全国人民平摊了这笔费用。这个价格是澳大利亚政府通过谈判从诺华那里拿到的“医保价”，原始价格超过90000澳元。
此前的一些媒体文章说，在中国近邻国家和地区中，韩国是“正版格列卫”价格最低的地方，所以我们不妨仔细考察下格列卫价格在韩国是如何演变的。2001年格列卫进入韩国时，一粒是23045韩元（约合人民币140元），一盒是2765400韩元，约合人民币1.63万元。如此高价，患者自然受不了，于是，患者自发组织起来（如韩国白血病患者协会），进行各种抗议活动，以及向法院乃至宪法裁判所提起诉讼。
诺华拒绝降价，一度停止向韩国供药——你不让我卖高价，我就拿患者做人质，这被一些韩国分析者称为“悬崖战术”（brinkmanship）。拉锯到2003年，诺华韩国表示：如果大家愿意接受我们制定的、一粒23045韩元的价格，那我们将为患者提供药价10%的资助。与此同时，韩国政府也下调了医疗保险中癌症和白血病患者本人需要承担的费用的比例（这个比例一直在下调，2003年从30%下调到20%，2005年从20%下调到10%，2009年再次从10%下调到5%）。
2010年，韩国保健福利部从减少福利支出的角度出发，把格列卫药价下调了14%，从23045元调到19818元。结果大吃国民福利的诺华韩国向韩国法院状告韩国保健福利部，要求取消降价措施，韩国保健福利部居然败诉了，于是药价又恢复到原来的样子。直到2013年6月专利权到期后，由于仿制药的竞争，诺华才被迫下调了价格。
但是，诺华并没有善罢甘休！格列卫针对白血病的“用途专利”本来是到2023年4月到期，经过韩国制药公司的抗争才提前到2013年6月。然而，格列卫还有治疗胃肠道间质瘤的效果，这也被诺华韩国申请了“用途专利”，而这项专利2021年10月才到期。所以，韩国制药公司虽然研发了仿制药，却没法正大光明地卖，而且诺华韩国一纸诉状又把这些公司送上被告席，声称它们侵犯了格列卫对胃肠道间质瘤的“用途专利”。这个案件2016年就进了韩国大法院，到现在还没出结果。
《我不是药神》中的医药代表角色
格列卫在韩国的价格现在比较低，除了仿制药发起的竞争，还与近期爆出的贿赂丑闻有关。
2017年6月，韩国反垄断部门以不正当竞争的罪名起诉诺华韩国，并决定对后者处以约45万美元罚款。韩国公平交易委员会表示，诺华公司在2011年至2016年期间，共花费约700万美元用于资助医生参加海外学术会议，以换取医生更多使用诺华公司的药品。韩国政府本来是要把诺华韩国名下的涉嫌回扣问题的几十种药物都从医疗保险中开除出去的，后来考虑到各种因素，对格列卫的惩罚从开除出保险药单改为罚金。这之后，诺华再次下调了价格。目前格列卫的价格是一粒11052韩元，一盒120粒是1326240韩元，合人民币7801元。
对比一下，格列卫在中国上市之初的价格是23500元一盒，十七年过去了，价格依然在21000元左右。中国的慢粒白血病患者，和逐渐成为治疗费用主要支付方的医保基金，依然负荷沉重。
是中国患者没有抗议吗？舆论没有关注吗？显然不是。
跨国药企是全球化时代的怪兽，它们的强大力量并不仅仅甚至并不主要体现在药物研发，而是在面对世界各地的国家与社会时，长袖善舞，软硬兼施，各个击破，从而尽可能多地牟利。如果国家尤其是相关管理部门不能秉持高度的政治自觉和责任感去维护人民群众的利益，在老练的药业巨头手段频出时，难免左支右绌。
近年来多起轰动一时的医药外企行贿案证实了跨国药企的神通广大和无所不用其极。除了导致葛兰素史克被处以30亿元罚单的惊天大案之外，百时美施贵宝和诺华也先后涉嫌贿赂中国医护人员以提高药物销量，不得不因“不正当竞争”向美国政府支付巨额“和解费”。2016年，美国证券交易委员会（SEC）称，诺华中国部门在2009年到2013年期间，通过交通、娱乐、会议、讲课、推广活动、教育研讨会及医学研修等多种费用名目来向中国医护人员行贿，谋求他们对于诺华产品的支持。
一方面，诺华无孔不入的钻营未能得到很好的遏止，另一方面，最能够釜底抽薪的仿制药迟迟没有在中国市场上出现。在电影中，廉价而有效的印度仿制药成为中国患者的福音，而在现实中，印度更成为“世界药房”，为世界各地尤其是发展中国家的穷人提供了大量救命良药。
这种情况并不能简单地用“印度漠视知识产权”来解释，因为在软件版权等其他领域，印度就接轨国际通行规则，对侵犯版权的行为进行严厉处罚。印度在医药领域对于专利的阻击，根本而言是站在本国民众立场上抵制唯利是图的跨国药企；之所以能获得成功，除了印度本身的国家实力和意志较为强大之外，还和代表全球社会呼声的多个跨国非政府组织在博弈过程中提供的学术、法律和舆论支持有关。
卡尔·波兰尼在《大转型》中指出，市场经济的高歌猛进必将引发回避市场负面影响的种种保护性“反向运动”。“得道多助”并产生世界性影响的印度仿制药生产，正是全球资本主义的泛滥所引起的一场“反向运动”。在医药这个领域，印度因其事实上对于世界人民特别是底层民众福祉的保护和促进，实现了尼赫鲁的梦想，成为一个“有声有色的大国”。
遗憾的是，在这场事关公义和良知的斗争中，几乎看不到中国的身影。
若论中国的国家实力和意志，总体而言较印度有过之而无不及。然而，中国没有像印度那样，在医药领域与手握“知识产权”的跨国药企及其背后的法权体系展开灵活而有力的斗争，也没有对进口药物的仿制给予足够的扶持和鼓励，甚至在格列卫这种天价药物进入医保目录时，也未能通过谈判达成较大幅度的降价。仅仅是在最近，抗癌药物关税才取消，增值税下调到3%。
“中国制造”已经改变了世界，但在药物制造领域却不然。在国际市场上，中国药企提供的主要还是原料药，仿制药的水准亟待提高，至于新药研发则十分薄弱。但在漫长的混乱、彷徨之后，中国制药业渐渐走上了正路，这也是中国医疗卫生事业整体上亡羊补牢的一部分。
曾几何时，“医疗市场化”的主张甚嚣尘上。直到今天，这种主张仍然不断冲击、牵扯着中国的医改进程，造成种种乱象。医疗卫生事业密切关联着人民群众的健康和幸福，具有极强的公益性，因此，如果将这个领域交由市场主宰，让药企和医院以逐利为本，殷鉴不远，就在美国。
由资本主导的体制下，不可能从根本上解决资本绑架药品的问题，甚至整个医疗卫生制度的设计都是为资本利益服务的：以治疗为中心，忽视预防和康复，不断寻找疾病，加上商品化的医药制度，成为资本利润源源不断的来源。在这种情况下，以国家投入大量资金发展基础研究为前提的药物研发，虽然为人类带来了一些格列卫这样的优质药品，整体上看却是一方面浪费严重，一方面老百姓没有得到实惠。如何集中资源为人民解决最迫切需要的疾病，以更低的成本生产出更有效的药物，最大程度地维护人民的健康，是摆在有关方面面前急迫的问题。
尽管，路漫漫其修远兮，中国的巨大体量和她走过的道路，让我们仍有理由去期待和想象：如果中国的“山寨”或逆向工程能力在制药领域得到充分发挥，如果中国能在国家战略的层面推动制药业从“中国制造”走向“中国精造”，甚至再大胆一点，有朝一日，中国制药业具备了更强的研发和生产能力，能够超越简单的市场逻辑，站在“反向运动”的潮头浪尖，为中国人民和世界人民提供诸多廉价而高效的药物，这个世界，必将是一个不同过往的新世界。
Another world is possible.
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