台大医院洗肾误用自来水致1人死亡？院方：无因果关系

【综合/观察者网 陆雨聆】多年来，台湾慢性肾病的患者人数居高不下，洗肾率更是冠绝全球。

6月23日，有岛内“白色巨塔”之称的台大医院却被媒体曝出了一桩严重的“医疗事故”：该院医护人员疑似将自来水管连到了洗肾机的接头上，导致6名患者受到影响，其中1人不幸死亡。

事情迅速得到了确认。当日下午，院方发布新闻稿坦承了过失，但却否认两者之间有因果关联。一些专家也相继表示，接错管未必有那么严重。目前事情的真相还在进一步调查中。

医护人员给患者洗肾（这不是台大医院） 图源：《中时电子报》

据《中时电子报》今日（24日）报道，已经可以确认，多日之前，台大医院重症监护室因洗肾机接孔处标示不清，导致医护人员将一根未经处理的自来水管插到了机器上。

而该接头本来应该连接的，是透析专用的RO纯水。

虽然医护人员在发现问题后，立刻换回正确管线并向院方报告，但还是晚了一步。自来水已经被输进了6名患者的体内。之后部分患者出现发烧症状，其中1人更在几天后过世。

由于时间点相当凑巧、敏感，此事引发了家属的质疑，他们猜测接错管线就是致死的原因。不过，媒体和院方至今尚未透露具体的时间点，外界还无从得知事件的细枝末节。

我们先来简单了解一下，用自来水洗肾会导致什么后果。

台三军总医院的肾脏科主治医师朱柏龄介绍称，会在重症监护室洗肾的患者有两种。一是本身就有尿毒症、须定期洗肾者，但却因其他疾病住进重症监护室；其二是紧急洗肾者，比如本身肾脏功能正常，却因为高血钾、高血钙等电解质不平衡，使用利尿剂后水份仍排不出体外的心脏衰竭的人，再比如药物中毒有洗肾需求的人。

朱柏龄表示，洗肾所用的水必须要完全无菌。人平时喝下含有细菌、杂质的自来水，还有胃酸可以抵抗，但若是通过洗肾让自来水进入体内，就等于是直接用针管“打自来水到血管内”，可能会造成感染、引发败血症。一般人感染后，只要及时给予抗生素便可痊愈。但重症监护室的患者就不一样了。因本身抵抗力就较差，他们遭感染后，致命的风险也相对较高。

台大医院大门  图源：《东森新闻》

院方：接错管和死人没关系

不过，面对此次重大危机事件，台大医院显得异常低调。《中时电子报》称，待到23日下午，院方并未召开记者会，而是发布新闻稿表达了歉意。

本院平时针对各项异常事件均会进行通报改善，针对本案在第一时间即已确实完成检讨，并已彻底改正系统性流程及设备改善，同时亦主动跟家属说明，表达歉意；然于众多因素之间究为时序关系或有因果关系，亦会秉持实事求是的精神来验证，但目前证据显示无相关。

至于病人后续情况，会由专业医疗团队持续观察及照顾，给予最好的医疗照顾，因法律赋予医疗从业人员的隐私保护义务，不适合多做说明，尚请谅察。本院设有发言人，未获授权之相关人员均不能代表台大医院发言。最后本院再次向病人及家属致歉，本院亦会深切检讨。

从声明中可以看到，台大医院认为患者死亡还是和自身重症有关，与管线接错没有什么关联。

该院内部相关人员也表示，虽然医护人员犯了错，但洗肾机还有一道透析膜的保护措施。从临床来看，接错管线可能是会让自来水里的不纯物质跑进患者体内，但影响有限，不见得会产生立即性的伤害。

专家：一般不太会出错，出错了也不严重

此事一出，不少医界人士直呼太扯，但大多也认为接错管没那么严重。

某诊所肾脏科医师王峰铭在接受台湾公视新闻采访时表示，接错管的事实在太少见，“对洗肾患者来说，最重要的就是RO水了啊”。

王峰铭接受采访  台湾公视新闻视频截图 下同

《中时电子报》称，台肾脏医学会理事长卢国城介绍，一般自来水由于不干净，会有一些细菌残留和微量金属。虽然洗肾机过滤膜和透析膜等防护措施，但效果仍不同于无菌的RO纯水。一般的洗肾院所并不太会出现管线接错的问题，因为平时管线不会换来换去，也只有具有紧急洗肾需求的重症监护室才较有可能发生意外。类似的乌龙事件在欧美、香港、越南都曾发生，但发生次数都相当少。

接着他又对公视新闻表示，就算真的用台大医院真的自来水洗了肾，问题也不会太严重。因为该院用的都是翡翠水库的自来水，“翡翠水库的水质是很干净的”。而且，一般情况下，如果患者的身体在2天之后才出状况，应该就是自身的慢性疾病所造成。

卢国城觉得问题不大，因为翡翠水库水质杠杠的

台媒表示不信，台当局着手调查

另一方面，有台媒却对台大医院的说辞表示质疑。《中时电子报》翻出了一个陈年旧账。2011年8月，台大医院发生移植医学史上最大的医疗疏失，院方误将一名艾滋感染者的器官移植给了5名病患。当时，医院连个正式记者会也没有，全案也如挤牙膏般，问到哪说到哪，完全没有做好把事情向公众和盘托出的准备。在各界压力下，事隔多日，院长才出面道歉。

而这几天，院方的反应如出一辙。事关人命，台大不仅还是没开记者会，连新闻稿也是七零八落、避重就轻，对整件事的来龙去脉完全没有交代。这个他们宣称的“勇于检讨负责”形成了强烈的对比。

台“卫福部”公关主任刘明勋则称，“卫福部”及当地卫生局都已介入调查，先理清事情真相，才有办法做后续处置。另外，台大也应对此做更详细的说明。

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