芬太尼是美国的病，中国错在卖得太便宜了_风闻

文章首发于公众号：叁里河

作者：星爸爸

在知乎上，一名匿名网友在“美国的「类鸦片止痛药」危机是怎么回事？”的问题下晒了一张拔智齿之后医生给他/她开的止痛药处方。

“剂量很大，按最高剂量吃，也可以吃3-5 天……就算是按照处方药来吃也多半是会吃成鸦片上瘾的。”医生开药时还叮嘱这位网友要 “千万谨慎”，扛不住了再吃，但却还是选择把这种有成瘾性的药物的使用交给了病人去决定。

1990 年，美国疼痛协会 American Pain Society（APS）主席，神经学家 Mitchell Max 提出了过去二十年间疼痛控制在治疗中（尤其是癌症）的缺失，提出了对“疼痛” 这种无法量化的指标做出可视化的评价标准。

1998 年，美国退伍军人健康管理局和国际医疗卫生机构认证联合委员会先后把疼痛定义为第五生命体征（the 5th vital sign）。加州第一个把疼痛管理写入法律，1999年该州开始规定所有持证营业的健康管理机构必须把疼痛与其它关键体征并列测量、记录。

借用这两天一个被说了很多次的比喻，这可能打开了一个潘多拉魔盒。简单的评价标准和对单一指标的强调给了医药公司和某些不良从业者开了一道获取灰色收入的后门。

Mitchell Max 在 1999 年接受一次口头采访时曾说 “以后会有人滥用药物，一些医生会利用漏洞……这会是个永恒的问题……但整体必须向需求的人倾斜”。

这些现象在接下来近二十年里一一兑现了。

在美国疾病控制与预防中心数据统计中，从上世纪九十年代开始，美国病人得到的鸦片类药物处方以及与其相关的死亡数量就开始上升。

2017 年每百名美国人中就有约 58 人得到过类鸦片药物处方，其中 17% 的美国人至少抓过一次药。美国国家药物滥用研究中心NIDA 的统计显示，全国每年有115 人死于鸦片药物摄入过量；因为鸦片类药物滥用造成的直接和间接经济损失约为785 亿美元。

尽管早在2002 年美国医疗协会就有研究显示病痛压制和管理会带来对鸦片类药物的过度依赖，有数据显示在实行了量化疼痛管理之后一家医院鸦片过度使用的病例就从每十万人11 例子增长到24.5 例子。

但在提倡疼痛管理的第三方组织和药企的联合推动下，鸦片类药被当作有效的止痛剂在美国全面推展开来。简而言之，第三方组织发布数据支撑，以普度制药为主的药企进行政治游说和广告推广，共同合作削弱药物滥用的显著。

普度的营销策略包括了把止痛药的使用范围从癌症和术后病人扩展到其它短暂性病痛上；针对全科医生展开推广；感性渲染非癌症病痛，让医生更急切控制之；对所有和成瘾性有关的问题都用“不到 1%”来回答；当然，还包括了大量招聘推销人员、发放高额佣金和补贴药方等。

后来，包括普度在内的主要药企都因为违法推广而受到巨额赔偿。普度因虚假广告和误导性宣传被罚6.35 亿美元；辉瑞因为数项虚假营销被罚30 亿美元；另外一家Insys Therapeutics 则有六名高管因为推销芬太尼过程中的贿赂和欺诈被拘捕。

这几天，芬太尼这个在国内大众群体中几乎默默无闻的药名因为G20 一份声明而走红网络。

芬太尼在国内默默无名而在美国泛滥成灾的现象有点像抗生素在国内被过度使用而在美国一药难求的情况。有数据显示，美国人口占全球比重为5% 却消耗了80% 的鸦片类处方药；而人民网一篇报道则称，2013年我国抗生素使用总量占全球一半，为16.2 万吨，其中人用抗生素为48%。

排除掉利益驱动和医药滥用带来的负面影响等因素来做一个不算准确的对比，中美在医疗理念的差别也许能从两种药物的使用情况中窥见一斑：一边是有更高人均医疗资源和强调人文关怀的理念下力求减轻病人痛苦、关注个体感受，另一边则是在有限资源限制下用最高效的方法满足医疗需求、追求效果之上，可谓各有所长。

说回到芬太尼。

芬太尼毒性极强，在一个匿名分享药物使用体验的教育网站上，一名有机化学专业的大学生就发出警告，“对于没有耐药性的人来说过于危险”，而他自己也从一开始的每次 0.1 毫克逐步发展为 2 毫克，“如果不是仅存的一点理智还够支撑，恐怕我和女朋友早就死掉了”。

芬太尼本身以高效麻醉药出现，前世今生已经被各种媒体扒得底朝天。在很多文章中，合成鸦片芬太尼被作为毒品来解读。美国国家药物滥用研究中心NIDA 关于一份说明鸦片类药品与全国药物滥用致死关系的分析报告显示，2016年 4.2 万起鸦片类致死案例中，1.9 万起涉及合成鸦片，1.7 万起涉及处方药。

其中后两者与芬太尼息息相关。美国有20～29% 的病人因慢性病痛获得过鸦片类药品药方，其中 8～12% 因此成瘾，然后又有 4～6% 药物滥用者发展成海洛因成瘾者。一项数据称 80% 的海洛因使用者有过鸦片历史。

这是一条由处方药滥用形成的吸毒链条，从一开始接触入门级药物，形成依赖，慢慢地由于耐药性而逐渐加大药量、寻找更强效的药品，芬太尼就出现在各种环节。在一项关于药片工厂（Pill Mill）的报告中，芬太尼制品Fentora 和Duragesic 等就出现在常见的处方药名单中。

在药物滥用者成瘾之后的路径中，芬太尼也是街头海洛因和其它毒品中常见的参杂物。由于价格低，毒性强，芬太尼经常毒贩被当作“填充物” 使用以提高利润。根据美国缉毒局 DEA 的报告，1 公斤采购成本在 3000～5000 美元的芬太尼通过与海洛因等毒品混合之后，可以产生 150万美元的利润，足够毒害50 万人，其利润二十倍于海洛因。

在其它案例中，芬太尼又被大量冒充其它止痛药物，导致很多使用者在不知情的情况下摄入过量药物而死亡。去年，在旧金山这个处方药滥用并不明显的地区，也有至少9 人因为芬太尼假冒或参杂过的止痛药Xanax 死亡。

如果算上芬太尼在其它药物中出现的频率，那么由它引起的死亡率可能比书面上的数字高得多。所以川普才会在Twitter 上向其宣战。

然而，川普禁毒所影响的人群也与他的主要支持者-- 白人低收入群体有很大部分的重合。

在美国疾控中心的网站上，有着如下特征的地区鸦片类药物处方滥用的现象最为突出：小型城市；白人居多；人均牙医和全科医生比例高；失业率高和无保险率高等。

在地理位置上，这些地区以美国东北部为主，从新英格兰地区延伸到阿巴拉契亚山脉一代的州郡。就像讲述底层白人的著名小说《乡巴佬的挽歌》描述的那样，这里居住着曾经被钢铁和煤矿吸引而来，又因为行业衰退而滞留在此的白人劳工阶层。

过去十年间的高失业率和较低的教育水平使这些底层白人不满。NIDA的调查发现，领取低端健保的低收入群体更容易受到鸦片的侵害，用量和成瘾时间也相对更加夸张。同时，经济学家的一些研究也发现，中年白人男性人群中上升的死亡率也和药物滥用有关，其中拥有日趋严重的经济压力和低教育水平的人尤其严重。

虽然近几个月的经济数据显示美国的失业率迎来了近年的最好成绩，薪资水平也有所上升。但同时也有人指出在修正过之后，低收入人群的真实收入增长反而旅游下跌，而上升的工作岗位中又以低端岗位为主，对底层阶级的帮助并不大。

从经济角度来看，由收入低和教育水平低造成的地区间鸦片药物滥用不平衡也许不能很快得到改善。不过，好消息是，根据最新的数据显示，青少年间非法药物的使用情况正在迎来好转，在鸦片类药物的使用上比过去十年间更低。