高额免赔额破坏了美国健康保险系统 - 彭博社

插图：凯瑟琳·弗吉尼亚当卡拉·乔丹和她的丈夫遭遇一连串严重的医疗问题时，她知道至少她的家庭通过她的工作有健康保险。她没有意识到的是，即使有了这种保障，源源不断的医疗账单很快就会将家庭推向财务崩溃的边缘。

乔丹夫妇，均40岁，曾经稳稳地处于中产阶级，但自2008年金融危机以来，资金一直紧张。然后灾难降临。2016年，卡拉需要进行胆囊手术。她的丈夫约翰在同一年遭遇癫痫发作，随后又因无关的感染被送入急诊室。年末，卡拉被诊断为糖尿病。即使每月支付501美元的医疗保险，他们在年末仍欠18个不同的提供者8000美元，债权人威胁要扣押约翰的工资。

类似于乔丹夫妇的健康计划，让患者承担数千美元的费用，普遍存在并且在增长，但一些雇主开始重新考虑。“我们为什么要设计一个能够给员工带来1000美元意外费用的健康计划？”康卡斯特公司的高级人力资源执行官肖恩·利维特在5月的一次会议上说。“这有点愚蠢。”包括摩根大通公司和CVS健康公司在内的少数公司，最近宣布计划降低免赔额或在员工承担费用之前覆盖更多的医疗服务。

然而，这仍然是越来越多美国人的现实。根据国家商业健康集团的调查，今天，39%的大型雇主仅提供高免赔额计划，较2009年的7%有所上升。现在，所有工人中有一半的健康保险免赔额至少为1000美元，较2009年的22%有所上升，根据凯瑟家庭基金会的数据。约41%的人表示，他们无法在不借钱或出售物品的情况下支付400美元的紧急费用，根据联邦储备委员会的报告。底线是：像乔丹一家这样的人根本无法承受生病的代价。

免赔额持续上升

根据联邦储备委员会的数据，约40%的美国人无法承担意外的400美元费用

来源：凯瑟-HRET雇主赞助健康福利调查

注：雇主赞助的高免赔额计划的平均家庭免赔额

这个家庭通过卡拉在弗吉尼亚州斯塔福德县担任公立学校教师的工作拥有安泰保险公司的保险政策。但每月的保费几乎无法覆盖他们在支付2000美元免赔额之前的任何账单。到2016年底，乔丹一家已经深陷医生、医院、麻醉师、急救中心以及各种实验室和检测中心的债务中。他们的医生发出了催款通知。有些医生在他们还清债务之前将他们从患者名单中删除。

“我实际上很害怕去邮箱，”卡拉回忆道。“我觉得我已经做了我应该做的一切。”然而，她说，疾病将这个家庭“推到了崩溃的边缘。”

自2000年代初以来，雇主们大多接受了高免赔额健康计划。人们认为，要求工人承担更多的医疗费用将鼓励他们减少不必要的支出。但事情并没有朝这个方向发展。在2008年金融危机之后，许多家庭在面对飙升的健康保险免赔额时感到压力重重。与此同时，研究显示，许多人推迟常规护理或跳过药物以节省开支。这可能意味着本可以早期发现的疾病未被诊断，变得潜在危及生命，并对医疗系统造成巨大的成本。

患者暴露

65岁以下的美国人中，参加高免赔额计划的比例正在上升

来源：国家健康访谈调查

美国保险系统如何让客户承担越来越沉重的医疗账单，是一个长达15年的误算和错失机会的故事。它始于2003年，当时乔治·W·布什总统和国会共和党人通过了一项税法变更，鼓励雇主尝试高免赔额计划，这要求患者在保险覆盖生效之前自掏腰包支付医疗费用——有时高达数千美元。随着金融危机的到来，这一趋势得到了推动：随着经济停滞，雇主在三年内裁减了近900万个工作岗位，迫切希望削减成本的公司转向高免赔额计划以节省开支。下一波浪潮是在2010年奥巴马医改的到来。之前没有保险的数百万人现在可以获得保障，但他们中的许多人承担了1000美元或更高的免赔额。

乔丹一家从未想到会成为这一趋势的受害者。十多年前，他们的年收入超过了100,000美元。约翰·乔丹经营着一家在房地产繁荣时期表现良好的木工业务。卡拉在当地高中教授计算机科学课程的工作为他们提供了稳定的收入和健康福利。当他们的孩子（现在是青少年）刚出生时，她回忆起在医院的产假花费了500美元。

“那是我们收到的最大账单，”她说。

从那时起，卡拉的工资几乎没有增加，而约翰的生意在崩溃后从未恢复。由于学生贷款、汽车贷款和房屋价值低于抵押贷款，乔丹一家在2013年申请了破产，允许他们解除一些债务。但他们的收入从未完全恢复。

他们对急剧上升的医疗费用准备不足：卡拉的胆结石、糖尿病诊断、约翰的癫痫发作，随后是严重的 弯曲杆菌感染。这个家庭无法承担卡拉六周糖尿病课程的1000美元费用。相反，她只上了40分钟的速成课程。他们花了125美元买了五颗药丸来治疗约翰的感染。尽管如此，账单还是在不断增加。2017年初，卡拉请了一天假，去处理一堆纸张，逐一拨打每个办公室进行谈判。很少有人愿意提供帮助。

“对他们来说，这并不重要，”她说。“只是，‘你什么时候能支付，能支付多少？’”

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到去年，这对夫妇的收入大约为79,000美元，税前。他们没有为退休或孩子上大学储蓄。“我们俩都在月光族生活，”卡拉说。他们每月为约翰的高血压和胃酸反流支付约35美元的药物费用。卡拉服用便宜的二甲双胍——每月仅需3美元——用于糖尿病，目前还不需要胰岛素。

但她的糖尿病测试条和采血针的三个月供应费用为120美元。为了尽可能延长使用时间，她只在感到头晕或恶心时检查血糖，而不是标准的每天三次。这个冬天她得了流感，直到发烧达到105度才去看医生。

研究表明，乔丹一家对不断上升的家庭医疗费用的反应在全国各地的家庭中普遍存在。当一家大型雇主将所有员工转为高免赔额计划时，医疗支出下降了12%到14%，根据加州大学伯克利分校和哈佛大学经济学家的分析。但工人们并没有学会更有效地为医疗服务购物。他们只是减少了使用的医疗服务，包括预防性护理。根据《临床肿瘤学杂志》的研究，在高免赔额计划中，女性更可能推迟乳腺X光检查后的后续测试，包括影像学检查、活检和早期诊断，这些可以在肿瘤最容易治疗时发现。

“高免赔额计划确实降低了医疗成本，但它们似乎并没有以聪明的方式做到这一点，”南加州大学莱昂纳德·D·谢弗健康政策与经济中心的研究主任尼拉杰·苏德说。

一些大公司开始注意到这一点。“我们都认为高免赔额会促使人们参与——‘有风险在其中’，”摩根大通首席执行官杰米·戴蒙在六月初说。相反，“他们没有在需要的时候进行必要的手术，因为他们无法一次性承担高额免赔额。”摩根大通实际上正在为年收入低于60,000美元的员工消除免赔额。

戴蒙与 亚马逊公司 和 伯克希尔·哈撒韦公司 的高管们合作，以改善他们为员工提供的医疗保健。这家新合资公司的首席执行官、外科医生兼记者阿图尔·加万德也注意到了像乔丹一家这样的家庭的困境。“我有一个朋友因为健康计划而破产，”加万德在科罗拉多州阿斯彭的聚光灯健康活动上说。“他有一个3,000美元的免赔额，无法承担。”

大约五年前，CVS将其20万名员工及其家属全部转入高免赔额的健康保险计划。随着公司将更多成本转嫁给员工，一些人停止了服用药物。

“没有人会认为让人们不去服用药物是聪明的做法，”CVS的首席医疗官特洛伊·布伦南说。公司最初为员工提供了一小部分免费的仿制药。但由于证据表明人们在跳过药物，CVS扩大了免费药物清单，包括一些品牌药物和胰岛素，这种做法现在也推荐给其企业客户。

该公司还在研究一项计划，允许雇主在CVS已经谈判获得深度折扣的情况下，向员工提供免费的品牌药物。该计划可能在2019年尽快实施。

对于乔丹夫妇来说，这样的变化来得太晚了。2017年元旦，卡拉·乔丹坐在厨房桌子前，打开笔记本电脑，写了一封20页的信，抨击保险公司和高昂的医疗费用，信中附有显示其开支的表格和八页的参考资料。她指出，健康保险公司的股票价格，更不用说行业高管的薪水，都是飙升的，而她支付的数千美元保费既没有保护她家人的健康，也没有保护他们的财务。

“这是一个紧急情况，后果严重，”她写道。“请立即采取行动。”她将信件发送给时任总统巴拉克·奥巴马、当选总统唐纳德·特朗普和220名国会议员。只有四人回应。七个月后——在四年内第二次——这对夫妇申请了破产。