医改核心是革新治理体系

实施系统性、整体性、协同性改革，破除逐利创收的旧体制，突出公益性导向，才能让患者、医院、医生受益，让财政和医保可持续，让改革赢得民心

医改是典型的系统性改革，牵一发而动全身。近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求2017年起全面推行以按病种付费为主的医保支付方式。相对于过去按服务项目支付，按病种付费即按疾病打包付费，医改向凸显公益性的正确方向又迈出了一步。

作为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，医保支付方式的改革有多重目标。从医保基金的使用看，要实现费用控制和质量保障的平衡。此外，还可以结合分级诊疗引导参保人员优先到基层首诊，对家庭医生签约服务制度提供支撑，等等。从这个角度看，医保支付方式的改革，称得上是推进医改的“牛鼻子”。

尽管改变医保支付方式能撬动多方面的改革，但在这些局部目标之上，还有一个统摄性的目标，那就是形成合理的利益格局和相应的治理体系。新医改8年来取得了不少成就，我国基本医疗保障实现了全覆盖，在一个13亿多人口的大国实现这一目标是非常了不起的。可是有一个问题始终未能完全扭转过来，即医药领域逐利的体制机制。这个机制刺激了过度医疗、过度用药，使得医药生产流通体系的既得利益膨胀之势未受遏制，导致医疗费用快速上升，医患矛盾难以缓解。财政投入未能高效率地转化为群众的获得感和医务人员的正向激励，医改效果与社会期待仍有差距。

我国的医疗卫生制度，由医疗卫生治理体系、筹资体系、医疗服务体系、药品耗材保障体系和人才培养体系构成，各种问题交织在一起。深化医改就是要通过制度再造和系统重构，从根本上破除逐利创收的旧体制，建立公益性的新体制，以及符合行业特点的医务人员激励机制，规范药品生产流通秩序，引导群众有序合理就医。

从这个角度看，医改的核心是改革治理体系，要落实政府办医责任，协调好领导、保障、管理、监督等各方面的责任，整合医疗卫生各个子系统，把我们政治制度的优势发挥出来。这包括对医药卫生制度的整体设计、区域医疗资源的规划、医保资金的有效使用、对公立医院的合理投入，对医务人员的正确激励以及对公立医院运行的监管和药品人才保障，等等。目前，我国医疗卫生治理权限分割过大，超过16个部门有相关职能，但缺乏更高层面的统筹。因此，提升医疗卫生领域治理体系的协同性，是医改必须迈过的关口。

实际上，近年来各地医改在这方面的试点实践丰富多彩，也有不少值得推广的经验。如福建三明市的医改，就是充分发挥我国政治制度的优势，通过强化医改领导小组职能，整合医疗、医保和医药的改革为一体，一定程度上解决了卫生行政管理体制中存在的部门交叉、职能分散等问题，形成系统性改革的强大合力。三明创造了一整套顶层设计、系统改革、综合治理、制度转换、推动实施、巩固完善的综合改革方法，按病种付费仅仅是其中一个动作。三明医改的实践证明，实施系统性、整体性、协同性改革，破除逐利创收的旧体制，突出公益性导向，才能让患者、医院、医生受益，让财政和医保可持续，让改革赢得民心。

医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分，用较小的成本保障人民健康，促进国家经济社会可持续发展，体现着国家治理体系和治理能力的现代化水平。深化医改，要精心设计，实施医保、医疗和医药各个子系统的协同改革，既留有制度接口，时间节点也能衔接得上。但更要紧的是，不迷失在局部改革里，以系统性、整体性、协同性的视角去推动医改，彰显社会公共利益这个最重要的价值。（作者李玲为国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、北京大学教授）