杜建国：从新农合与免费透析看中国医疗进步
【文/观察者网专栏作者 杜建国】
在前两篇文章中，我讲了脱贫攻坚为何难以成为舆论热点以及农村住房与教育的改善，现在来讲讲中国城乡医疗方面的变化。
近年来，通过在各地的参观我发现，相比于十多年前，农村的医疗条件已得到了大幅度的改善，当然，这一改善并不是从目前的脱贫攻坚时期而是从2003年新农合（新型农村合作医疗）诞生时就已开始了。
一、被舆论掩盖的免费透析
我从2016年冬天在湖南常德某县的参观说起。
参观期间，我问起了农村医疗情况，市宣传部与该县宣传部的干部告诉我，现在新农合医保在农村都普及了，一人一年总共交150块，报销的范围以及比例也都在逐步提高，农民的医疗条件比过去好多了。我进一步问住院以及慢性病这些花费多的治疗的报销情况，该干部回答说，这方面也是在改善的，像过去终末期肾病（尿毒症）患者需要长期进行血液透析，一年就需要五六万元甚至八九万元，这是一笔很大的开支，好多人负担不起，现在新农合已经实现绝大部分报销了。听闻此言，我有些将信将疑，因为长期以来媒体经常以透析昂贵为例来抱怨中国“看病难看病贵”，难道媒体说的不是事实？看到我犯疑，同行的湖南日报记者禹振华就在一旁举证说：
“我表弟媳妇是湖南省邵阳市洞口县石江镇的农民，去年检测出尿毒症，她的透析治疗就一直是免费的。别的地方没调查我不敢说，在洞口县，农民只要参加了新农合医保的，在基层医院做透析几乎全部给报销。”
之前我对新农合已经有所了解了，但是没想到现在已经推进到连血液透析都接近全部报销这样的程度了。直到此时，我才意识到之前大量媒体关于患者支付不起昂贵的透析费用的报道，可能并不符合事实，忽视了新农合与城镇医保普及所起到的作用。
2013年1月11日南方周末记者柴会群的报道《钢的肾——一个尿毒症患者的十三年自助透析路》，曾在中国引起了不小的轰动。该报道称，中国公立医院作为垄断体制对透析收取高额费用，致使“大部分病人因为经济原因被挡在医院血透室之外”，这逼迫“不少尿毒症患者自制透析机来进行治疗13年”，而自助透析成本仅“60元/次”（此数字被作者低估）。
那么在2013年前后，“大部分病人因为经济原因被挡在医院血透室之外”的说法符合中国的事实吗？答案很明显：当时城乡医保已经普及了，血液透析也纳入城乡医保报销范围之内，这种现象是不太可能出现的。
中国医保体系的建立，始于九十年代末期，当时先推行了城镇职工医疗保险。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》确定“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，2003年起新农合开始逐步试点并推广到了全国。2007年起又开展城镇居民基本医疗保险试点，将没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民纳入了医保。
截至2011年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的参保人数合在一起超过13亿，覆盖面达到全国人口的95％以上（见2012年《中国的医疗卫生事业》白皮书）。需要进行血液透析的终末期肾病治疗，也在报销范围之内，且后来又被纳入大病保险、慢性病补助范围，报销比例进一步得到提高。
当然，大病慢性病报销比例提高在各地进度不一，像湖南，在2010-2012年陆续将30余种重大疾病纳入大病保障范围，其规定报销比例提高至不低于80%。其中，终末期肾病最晚于2011年8月纳入大病保障（“湖南公布新农合大病救治新标准新增6个病种”，人民网湖南2011年8月31日）。可以说，最晚到2012年的时候，越来越多的普通中国人已经因为医保完善而能够负担得起血液透析了，而不是像《钢的肾》所断言的那样相反。
2012年12月26日即《钢的肾》刊登前不久，在《中国的医疗卫生事业》白皮书新闻发布会上，卫生部党组书记、副部长张茅曾如此介绍新农合对报销透析的情况：“我在江西调研了解到，江西的肾透析的病人，新农合报销了70%，民政的大病救助报销20%，医院又承担10%，这样透析的病人就能够全部得到保障。”
同一时期，也有地方媒体曾刊登过反映这一变化的报道，如“肾衰竭22年靠血液透析生存 90%医保报销”（广西新闻网-当代生活报2012年06月11日）、“12年60多万透析费报销50多万”（大连晚报2012年11月06日）等。遗憾得是，这些报道影响力很小，无法像南方周末的《钢的肾》那样被广泛关注，也无法得到门户网站以及自媒体“意见领袖”们的跟进推广。
可见，2013年《钢的肾》所称的“大部分病人因为经济原因被挡在医院血透室之外”，很大程度上是不符合当时的事实的。那么，该文做出这一论断的依据是什么呢？仅仅只是一句“根据某项研究报告”而已。
在为写作此文搜集材料时（即2017年11月3日）我才发现，原来在江苏，2012年8月起对七种大病提高了报销比例，终末期肾病就在这七种大病之中，城乡医保参保者若治疗这七种大病，报销比例能有70%-80%，对于低保户等特困群体，还能进一步享受医疗救助，使报销比例达到90%。也就是说，到2012年8月以后，胡颂文这样的患者做透析可能报销接近90%。（《江苏医保付费方式改革启动 七种大病按病种收费》，扬子晚报2012年8月20日）
我不明白——《钢的肾》对此也避而不谈，《钢》文中自制透析机的那位患者胡颂文为何不像绝大部分中国人那样加入医保来以此解决治疗费用呢？
也是在为写作此文搜集材料时我发现，其实早在《钢》文发表不久之后的2013年1月31日，人民日报就已刊文《大病保障正在加快完善（求证·探寻喧哗背后的真相）》，提出了同样的质疑，并展示了被《钢》所隐瞒了的更为全面的真相。
原来，胡颂文没有加入医保是因为：
“胡颂文对医保政策并不熟悉。谈到为什么不通过医保在县医院进行治疗，他说，“十几年不太出门，不了解外面的政策”，此外还是觉得在医院透析贵，自己的腿在10年前摔伤后，也不方便行动。“在家治疗的费用，我们自己能过得去，所以长期以来没有想寻求帮助，而且心想捐款也只是一时的。以前不讲，政府也不知道。这主要是我不了解政策，不知道待遇现在已经很好了。”胡颂文介绍，直到2012年6月他去了一趟县人民医院，发现不少没有正式工作的尿毒症患者都享受到了低保待遇，并且拿到了县慈善协会的捐款，才萌生了主动求助的念头。于是，去年7月，胡颂文找到县慈善会和县民政局，申请到了低保。江苏省海安县民政局救济救灾科工作人员告诉记者，胡颂文已经纳入了低保，每月可领到420元低保金。去年胡颂文也参加了新农合医保，可从今年起享受新农合。”
在人民日报之前，2013年1月18日健康报也曾刊文《“钢的肾” 被曲解的极端样本》，指出了《钢的肾》所隐瞒的事实：“（2012年）8月底，当地民政部门垫资帮他参加了新农合”，胡颂文将通过新农合去医院进行治疗，而不必再像以往那样“自助透析”。
胡颂文对媒体利用他这个案例指责医院透析收费过高（这正是《钢的肾》一文所宣扬的）的做法也表示了不解：
“为什么都要骂医院呢？……1994年我在南京的医院做血透的时候就是一次400元，现在还是400元。医院做这个不赚钱啊。”
令人吃惊的是，明明胡颂文已经于2012年7月申请了低保并于8月加入了新农合（2013年起正式享用），以此来解决自己的透析费用，但是，2013年1月才发表的《钢的肾》对此却只字不提，仍旧借胡颂文来渲染“大部分中国人无力负担透析费用”的不实之言。
遗憾的是，像《“钢的肾” 被曲解的极端样本》、《大病保障正在加快完善（求证•探寻喧哗背后的真相）》这样的客观报道、澄清事实文章，远没有煽情却不符合事实的《钢的肾——一个尿毒症患者的十三年自助透析路》传播得广、引起的反响大。
对胡颂文这一案例，如下解读才是客观全面的：在上世纪九十年代，大部分中国普通居民缺乏医保，长期的透析成为难以承受的负担；2003年起，城乡医保迅速普及，最晚到2012年，随着大病保险对报销比例的进一步提高，即使收入最低的那一部分中国人只要有医保，这时也基本能够负担得起透析了。
不得不说：在透析方面，在医疗改善、医保普及方面，中国的主流媒体的宣传与中国的现实严重脱节。媒体摒弃了客观报道的原则，对事实变化视而不见，立场先行，误导了公众。像《钢的肾》等文章就制造了如下明显的不实观念：第一，无视医保的作用而断言大多数人负担不起透析；第二，本来透析收费近20年不曾上涨，却说公立医院依仗垄断通过透析赚取高额利润（柴会群：《自助透析之困：不在难而在利益垄断》，南方周末2013年1月11日）。关于公立医院垄断医疗的舆论，也是不符合事实的。中国医疗市场早就全面放开了，2013年私营医院数量已经与公立医院持平，到2014年底，私营医院的数量已占57%，明显多于公立医院。何来垄断？
二、三级甲等医院患者多其实是好现象
除了终末期肾病这样的慢性病，其它大病的报销也有大幅改进的趋势。还是常德某县的那位基层宣传干部跟我讲，他父亲前几年患了癌症，直到去世治疗才停止，花了不少钱，因为老人有新农合与大病保险，给报销了将近80%。如果得不到报销，这一场病可能就会拖垮一个家庭，或者，不得不忍痛减少甚至放弃对老人的治疗。
像湖南这样的农村医疗的改善，在中国乃是普遍现象。
在内蒙古，新农合每人每年交一百元。前面提到的鄂尔多斯杭锦旗独贵塔拉镇杭锦淖尔村苏成永家，他老两口都有慢性病，需要常年花钱治疗。我问他们如何解决，他们回答，新农合报销一部分，再加上属于贫困户享受大病救治援助，剩下的就很少了，自己能负担得起。
在我老家山东，新农合交的多一些，过去每人每年二百元，现在涨到了二百八。前几年，我的一个亲戚，他老人家不慎摔跤伤了腰，在乡镇医院住院治好了，新农合给报销了百分之七十，这放到十多年前，他就得全部自掏腰包了。现在山东的新农合，从门诊（不住院）拿药每年可以报销四百多，65岁以上老人查体免费，住院若在基层医院报销比例可以超过80%。
当然，我并不是说目前的新农合以及城镇职工与居民医保已经很完美了，而是说这起码代表着一个正确的方向，相比于上世纪九十年代野蛮冷血的丛林法则时代，医保体系是一个更有利于民生的选择。未来这一切还需要进一步完善，如提高报销的比例、扩大报销的范围等等，而绝不应该削弱。进一步扩大报销比例直至接近免费，对最贫困的那部分居民是至关重要的，比如，患上某类大病可以报销85%，可是，最穷困的人可能连那自付的15%都拿不出，而不得不放弃治疗即放弃享受那85%的帮助，以至于出现低收入者反不如高收入者能享受医保好处的现象，这就背离了医保的初衷。
2002年，中国只实行了城镇职工医疗保险，参保者仅有9400万人，也就是说，14亿人的大多数——城市居民的多半与农村居民的几乎全部——都没有任何医保，他们看病住院全都指靠个人自己掏腰包，看不起病的现象大量存在。现在，城镇职工、城镇居民、新农合三类医保的参保者已经超过了13亿。这一进步或改善，还是很明显的。很奇怪，十多年前丛林法则盛行、真正“看病难看病贵”的时候，好多人不吭声没意见，如今比过去改善了很多，他们反倒义愤填膺地指责起“看病难看病贵”来了。
2016年，深圳媒体人罗尔利用患白血病的女儿罗一笑（愿孩子在天国安息）骗捐一事，就从侧面反映出了医保的作用。罗尔称女儿治病需要巨款，共骗得捐款二百五十万元，随后被揭露，他给女儿看病花的钱并其实不是太多，自己完全能负担得起。更令人没想到的是，即便是这些钱还大都被医保给报销了。
罗一笑的父亲罗尔
2016年11月30日，针对罗尔无力承受高昂治疗费的说法，深圳社保局发通报予以澄清：罗一笑加入了基本医疗保险、地方补充医疗保险和重特大疾病补充医疗保险；两个多月内罗一笑三次住院总费用合计为204244元，其中医保支付168050元，自付36193元，自付仅占总治疗费的17.72%（《深圳社保局通报罗一笑治疗费用及医保报销情况》，南方网2016年11月30日）。这说明医保还是很有效的。
十几年前，湖南作家韩少功的一则短篇小说《空院残月》曾令我悲愤不已。该作讲述了一个多才多艺、勤快大方、乐天向上的湖南农民，当面临突如其来的病灾时，因为没有任何医保支持而负担不起化疗等费用——家中积蓄若用于治疗那么儿子大学学费就没有着落了，以至于不得不选择放弃治疗走向死亡的故事。在医保普及并开始完善的今天，这种悲剧应该减少了很多。
2016年去新疆时，当地一个干部曾向我讲述了他自己的一个观察结论：现在都在抱怨“看病难”，三级甲等医院人满为患，不过换个角度来看，这其实是一个好现象，这反映出多数农民也能去中心城市的大医院看病了（至于小病也去三甲的那类现象另论）。过去，农民没有任何医保，看病完全靠自费，因此农民即便有了大病也大都只在基层医院治疗应付，而尽量不去离家远的治疗水准更高、花费也就更多的三级甲等医院；自从有了新农合后，基层医院大病报销比例百分之七八十，去三级甲等医院看病也能报销百分之六十左右，治疗成本降低了不少，这样一来，农民有了大病也就敢去三级甲等医院治疗，因此医院就变得拥挤了。
2017年春天，我参观了广州的三九脑科医院，这家医院脑科与癫痫病的治疗水平很高，就诊者很多。医院领导对我讲，现在医院的患者，大多数是来自包括农民在内的普通家庭，这是因为：第一，医院的治疗费用本身就定得不高；第二，尤其是这些年，有了新农合，并且可以跨省报销了，因此越来越多的农村患者以及城市普通低收入居民能够承担得起治疗费用，从全国各地来到三九医院，接受高水平的治疗。三九医院领导的反馈，与新疆那位干部的观察结论基本一致。
除了治疗费用不贵，中国公立医院运行或者说医生的工作效率也是很高的，一般患者不用等多长时间就能做较复杂的手术或完成治疗。@烧伤超人阿宝 似乎曾言：中国公立医院把国外的贵族手术做到了平民化。记得前几年看过一则报道，杨振宁讲自己之所以选择从美国回中国，很重要的一个原因就是在美国看病很不方便，即便是他这样的人每次看病也是很费周折，而在中国看病，即使是去顶级医院找一流大夫看病，也不麻烦（具体是什么报道，没能再搜到）。
很遗憾，中国公立医院的优异表现以及医保的进步不仅没有得到肯定，反而因为“票贩子”现象而背上了“垄断”“低效”的骂名。之前，我在观察者网专稿《还在说号贩子是因为公立医院垄断？不能上当！》中已经指出：
公立医院，尤其是大型三甲医院排队挂号队伍每日长龙不断，这很好理解：因为这些医院治疗水平高、治疗费用低、治疗过程规范，质优价廉。也正因为如此，票贩子们才应运而生。
媒体说，垄断医疗体制导致票贩子泛滥，那在北京，工体的演唱会，鸟巢的足球比赛，国家大剧院的音乐会，都常有票贩子从中作梗，这难道也跟体制垄断有关？前几年，无数人为苹果手机而疯魔，苹果专卖店发售新手机时，那队伍排得不知比同仁协和医院的挂号队伍长多少，其中“黄牛”云集，但没见媒体人抱怨这是体制垄断。
我也痛恨票贩子现象，但是，这不能归罪于“垄断体制”。从“打破垄断体制”出发来解决票贩子现象，那就是缘木求鱼。作为非专业人士，我认为至少应该：第一加重对票贩子的打击与惩罚力度；第二，采取挂号就诊实名制等办法减少号贩子钻漏洞的可能性；第三，加大医疗投入，增加优质医疗资源。”
三、“免费医疗”——能不能还是愿不愿？
在今天的中国，有好多人持一种自相矛盾的立场：一方面，他们夸赞西方乃至印度都实现了“免费医疗”，以此来指责中国“看病难看病贵”，一方面，当中国有地方真正尝试推行“免费医疗”的时候，他们却又对之大泼冷水。
2009年，山西榆林神木县率先在全国通过大幅度提高医保报销比例和额度来尝试推行“全民免费医疗”。当时，舆论对其冷嘲热讽，有说这会导致医疗资源浪费的，有说财政负担过重不可持续的，有的干脆给扣上“大跃进”的帽子。甚至神木医改已经正常运转四年后，有人还会冷不丁地抛出《神木全民医保出现欠款 医院药店须垫资》这样的报道，称“2013年，神木民间借贷崩盘导致地方财政吃紧，全民免费医疗出现欠款”这样的所谓报道。事实是：“医院药店垫资属神木免费医疗的正常管理，并非财政吃紧……先由医院垫资，再经过审核报销，属神木免费医疗报销的正常管理程序，从开始推行免费医疗以来，一直就按此办法进行管理的”。（《神木医保出现欠款不实 药店垫资再结算属正常管理》，西部网2013年8月2日）
上述指责或顾虑其实都是站不住脚的。
首先，“免费医疗”并不会带来资源浪费。第一，医疗，是最不容易因为产品或服务免费供应而导致消费增加的领域，没人会因为医疗免费而故意往医院里跑的，有谁会因为手术与器材免费了就去截肢或安心脏起搏器呢？第二，现在医院对患者的治疗，都要遵照成熟的、严格的诊疗规定与程序，是医生说了算而非患者，患者要求什么就按其要求来治疗从而造成资源浪费是不可能的。媒体与某些专家所说的“有病的住不上院、没病的赖在医院里不走”的现象，纯属杜撰，根本就不曾在神木医改后出现过。
其次，“免费医疗”也不会让财政承受不起：
“神木县有40多万人，每年的住院率是11%到13%，去年全县共报销医药费2.3亿多元，除了中省匹配资金和个人缴纳部分，需要县财政承担1.2亿多元的费用，而神木县去年的地方财政收入是54亿多元。所以，神木医改真正花费县财政的钱并不是很多。……事实上，神木医改实施以来，县财政需要承担的医药报销资金并未出现不可控的局面。相反，随着国家医疗保障水平的不断提升，县财政资金在报销总金额里的比重持续下降。”
2010年，报销金额1.7亿元，县财政匹配1.36亿元，约占80%。2014年县财政匹配资金占总报销金额比例进一步降至52%。
神木县40万人口，2014年中央、省、县财政为支持医保总共支出了2.3亿元，平均摊到每个居民或参保者头上不过500元多一点儿，就实现了“免费医疗”。按照这个比例，全国14亿人每年花费七千多亿元，就可以接近实现神木水准的“免费医疗”了。七千多亿，也不过占2016年全国财政医疗卫生支出的一半多一点儿。
2016年全国财政医疗卫生支出1.32万亿元，比2015年增长10%，是2008年的4.1倍，占财政总支出的比重，提高到7.0%（《国家卫生投入实现跨越式增长 全民基本医保网好给力》，人民日报2017年2月9日）。其中，很大一部分就是用于支持医保的，各级财政平均对每个城乡参保居民补贴为420元，这在金额上已经离神木2014年人均五百多的水准不远了。
包括医保、养老保险等在内的整个中国社保的运转状况目前是比较稳定的，截止2017年6月底，全国社会保险基金累计结余7.36万亿元。这笔庞大的资金，也是实行“免费医疗”的一个支撑（所谓社保亏空，纯属某些人的编造）。需要注意的是，随着医保的普及以及报销范围与比例的扩大，医院骗取医保资金的现象也开始出现，尤其是近年来被列入医保定点医院的民营医院越来越多，骗保现象也越来越严重，比如，通过假住院方式骗保之类的的案件就层出不穷。如何防范医保资金被骗流失，将影响到中国医疗能否持续稳固地改善，很可惜，舆论对该类事件一直没有予以足够的关注。
通过提高医保报销比例逐步接近医疗免费，从而真正实现病有所医，对今天的中国来说，已不是“能不能”的问题，而是“愿不愿”的问题。有些事情，并没有那么遥不可及。
目前，中国医疗财政支出的总额已经不算小了，要保证把钱花在刀刃上。当前，有不少人倡导不是把钱主要花在与治疗有直接关系的事情上，而是花在各种稀奇古怪的“体制改革”名堂上面，比如，他们宣扬要增加商业保险在现有医保体系中的作用，这就是走偏了。
中国的医保体系，主要是社会保险而非商业保险，政府起主导作用，并不借此营利；而商业保险加入进来，则是要赚钱的，追求的是自己的利益，多了商业保险这个环节，毫无疑问就会产生增加医疗成本或支出的可能。目前商业保险已经初步涉足经办城乡居民大病保险，当然，政府对其进行了较严密的约束。如果未来商业保险的作用不加约束任其扩大，那么商业保险将会反客为主，变成了患者与政府掏钱养活商业保险资本。
美国就是靠商业保险而不靠社会保险来解决医疗健康问题的失败典型，庞大的社会财富与资源，没能直接用到患者身上，而是沦为商业保险资本的唐僧肉。美国每年在医疗上花费巨大，令朝野上下不堪承受，但是所取得的成效却很差，数千万人没有医保，有医保的也常常看不起病。2015年，美国人均GDP五万多美元，人均医保支出一万美元左右，排名世界第一，而人均寿命不足79岁（《2015年全美人均寿命为78.8岁 20多年来首次下降》，新华社2016年12月9日）；古巴人均医疗支出不足美国的二十分之一，但是人均寿命却超过了79岁。可以说，以商业保险为主的美国医疗制度，是全球最浪费最低效的制度，商业保险资本已经成为寄生在美国躯体上并要把这一躯体压垮的巨大赘瘤。中国应该引以为戒，不能抛弃自己的有效经验而去师法美国的失败套路。
2016年中国人均预期寿命为76.4岁。这其中，上海、北京的人均预期寿命都超过了82岁，已经很接近瑞士、意大利、日本这样的全球最长寿国家的水准了。中国若能继续坚持自己的正确做法，避开歪路邪路，那么在不远的将来，全体中国人民的人均寿命就能达到现在上海北京的水平，这将是一个了不起的进步。
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