陈力简：特朗普又变卦了？奥巴马医改前路漫漫
【文/观察者网专栏作者 陈力简】
在特朗普竞选时期的一次造势大会上，女儿伊万卡对在场的所有选民介绍他父亲时说，他不是一个轻易被人说“对不起，我们不能按照您的计划执行”的人（not to take a No as the answer）。在接下来的演讲中，特朗普说出了他生意经的精髓，那就是无论多差劲的合同，总会有一些条款可以用来实现自己的目的。
为什么共和党大权在握却又碌碌无为
特朗普就职九个月以来，废除奥巴马医保法案虽然在众议院过关，但是在参议院却遭到了两次惨败。也就是说，在共和党人一致声称要废除奥巴马医保长达七年之后，在共和党控制了白宫和两院的基础上，在白宫终于有了真心想废除奥巴马医保的总统的时候，很多人却退缩了。比如麦凯恩参议员，他整个2016年谋求连任的口号就是废除奥巴马医保，也正是这个麦凯恩，在废除奥巴马医保投票中两次临阵倒戈，造成共和党7月的Skinny Repeal和九月的Graham-Cassidy法案在参议院惨败。
如果翻开参议院投票记录，人们会惊奇地发现，废除奥巴马医保的法案曾经在国会表决过60多次。其中在2015年，除了柯林斯（Collins）参议员，参议院共和党人一致支持废除奥巴马医保。理由五花八门，基本上就是说奥巴马医保是不能持续的，会造成保费持续飙升，给中产阶级造成损害，鼓励堕胎等。可是，整整两年以后，在美国政治版图明显倾向共和党的时候，面对一字不差的2015法案，却有七名共和党投下了反对票。这是为什么呢？
原因很简单，这些反对的议员害怕如果真的废除奥巴马医保，会有选民在自己办公室外哭哭啼啼。这样会造成自己公关形象严重受损。中国的读者们可能都熟悉一个关于西方政治的说法，那就是，一旦福利给出去，拿回来基本是不可能的。2015年，这些议员知道自己的法案会被当时的奥巴马总统否决，投票支持有利于自己稳固基本盘和谋求连任。2017年，如果再支持的话，则会被媒体和部分选民骂得狗血淋头，退缩自然是意料之中的。
特朗普的反攻
特朗普当选以后，对共和党的态度体现了他非政客的一面。他居然天真地认为，共和党会在1月20日就能给他拿出一份废除奥巴马医保的法案。而且，据前白宫首席战略师班农爆料，特朗普在当选48小时后，就决定和共和党建制派握手言欢。建制派也曾画饼充饥，许诺特朗普会在他任期的第一年搞定医保改革、税收改革、基础设施建设和移民改革。特朗普信以为真，很多决策也听取了建制派的声音，例如继续驻军阿富汗，甚至不惜政治资本，在阿拉巴马州共和党参议院初选中去支持建制派候选人。
但是，在过去的几个月里，特朗普在主要的立法方面停滞不前，医保改革严重拖延，其他改革项目也都还没有踪影。9月底，特朗普的耐心终于用光了，他跨党派和民主党通过了临时预算案，这等于给共和党释放了一个信号，如果你不能做事，我就要找能做事的人来完成改革大业。就在上星期四和星期五，特朗普正式开始系统性地摧毁奥巴马医保体系。
特朗普针对奥巴马医保下手是有深刻原因的。奥巴马医保是在保险公司游说团（lobbyist）推动下，由奥巴马政府制定，在2010年没有一票共和党支持的情况下成为法律的。在随后的7年中，无数美国人失去了自己喜爱的保险和自己的医生，保费飙升已经成为常态，例如2016年，亚利桑那州的奥巴马医保保险市场的保费平均上涨了116%。而且奥巴马医保在全国造成了保险公司事实上的垄断。在2016年，全美国有32%的县保险市场中只有一家公司承保。
更加令人难以置信的是，在奥巴马医保声称让每个人都有医保的情况下，2017年仍有2800万美国人没有任何性质的医疗保险，原因是这些人买不起保险或者保险的自付额超过了6000美元。很多小规模商业机构甚至被迫把一些为公司工作了几十年的员工变成了小时工，以避免承担高额保费。
同时，保险公司却从奥巴马医保中获得了巨大利益。第二季度，美国保险公司的盈利就超过了60亿美元，比去年同期增长29%。
奥巴马医保的软肋
或许有些朋友会说，公司盈利增长是好事，为什么责备能够赢利的保险公司呢？这个问题很好回答，那就是保险公司每季度60亿的盈利是建立在联邦政府平均每季度37.5亿美元补贴的基础上（每年150亿联邦补贴，来源是The Fiscal Times）。
这样算来，保险公司60亿利润中的37.5亿都来自政府补贴。
更加重要的是，这些补贴的来源本身就是不合法的。奥巴马当政期间，把处于政府监管下的两房利润大量非法截留，用来补贴奥巴马医保。这样就能绕过国会，避免共和党进行干预。直到奥巴马下台，由于行政方面的阻挠，共和党对这样非法截留两房利润的做法仍旧无可奈何。在特朗普政府上台以后，新任财政部长马努钦立刻对历史数据开始审计，结果得出的结论是，此前被广泛传说的截留两房利润补贴奥巴马医保确是事实。
需要说明的是，这种夸大两房经营状况，暗自截留大量两房经营利润补贴奥巴马医保的行为是严重的违法行为。早在2016年，联邦法官就做出裁决，暗自补贴奥巴马医保是违反宪法的。
所以，我们可以看出，财政部经常从自己账户上补贴奥巴马医保的行为是现有医保体系的重大软肋。
不仅如此，奥巴马医保还强迫人们改变购买医保的方式，在2010年以前，很多小企业和个人通过自由结社，形成针对健康保险的组织，例如全国水管工联盟、全国餐馆从业者联盟、全国退休人员联盟，都是以结社的方式购买健康保险。这样做的好处是，由于保险公司面对的是很多人组成的机构。这些机构的规模在一定程度上能成为制约保险公司的重要因素。而且这样的机构一般都是跨越州界的，能在更大程度上引入竞争机制，这样会吸引很多健康的人口离开奥巴马医保个人保险市场。而保险公司为了保本，会提高保费，直接导致奥巴马个人医保市场保费增长失去控制。所以，奥巴马执政期间明确禁止公民结社抱团地和保险公司谈判医保条款。小商业业主和个人是被迫加入奥巴马医保个人市场的。
由于保险公司谈判的对象由集体变成个人，保费的增加便失去了控制。这也是为什么奥巴马医保在小商业主和自由职业者中被广泛诟病的根本原因。不仅如此，奥巴马这种禁止公民结社的行为已经涉及违反宪法第一修正案。如果小商业和个人能重新拥有结社和集体谈判医保条款，这些人就会用脚投票离开奥巴马医保市场。这会使奥巴马医保体系迎来灭顶之灾。
特朗普先礼后兵
特朗普团队对这两个软肋自然心知肚明。之所以没有在就职后立刻开展行动主要有两方面的考虑。第一，一旦出手攻击这两个软肋，会造成个人保险市场短期的混乱。特朗普担心媒体和民主党推波助澜。第二，既然共和党建制派许诺要以合理合法的方式废除奥巴马医保，又何必要冒瘫痪整个保险市场的风险呢？
可是，现实是冰冷的，特朗普政府继续支付保险公司巨额补贴根本没有换来媒体的半句好话。同时，共和党建制派的暗中破坏，让废除奥巴马医保法案两度搁浅。更加重要的是，2018年的保险市场将会面临更大的保费增长，这样会让特朗普政府面临巨大的选民压力，上述因素促使特朗普狠下一条心，开始系统性地摧毁奥巴马医保体系。
不过，特朗普对民主党还是有礼貌的。就在采取行动以前。特朗普致电参议院少数党领袖舒默，邀请民主党联合修改奥巴马医保法案。
可是，舒默认为，你特朗普两次法案都搁浅，根本没有和我谈判的筹码，立刻干脆利落地拒绝了特朗普的请求。
这下好了，特朗普先礼后兵，心想下面也怨不得我没和你打招呼。
总统令中的学问
在星期四，10月12日，特朗普公布总统令，宣布恢复公民自由结社购买健康保险的权利。并要求财政部劳工部和卫生部联合办公，在全国推行公民自由结合形成团体来制衡保险公司以达到降低保费的目的。
星期五，10月13日，特朗普签署总统令，停止联邦政府向保险公司提供补贴。
针对奥巴马医保软肋的两个总统令里面学问多多。大家可能还记得特朗普上台签署的旅行禁令，居然被地方联邦法官给取消了。斗争了几个月后，最高法院才出台判决支持特朗普政府旅行禁令可以实施。既然地方联邦法官就能废除的总统令，那现在还在等什么呢？
民主党主导的十几个州政府当天就提交了针对切断联邦补贴的法律诉讼。工作效率相当高。可是，事实上民主党对总统令毫无办法。根本原因是特朗普吸收了教训，现在的总统令具有足够的法律依据。
首先说关于保险公司的补贴，早在2016年，联邦法院就判决绕过国会补贴奥巴马医保行为违反宪法。判决结果在这里，如果想要挑战这项总统令，必须先推翻这条判决再说。
其次，关于美国人民自由结社成立关于医保的团体，在宪法方面受第一宪法修正案保护。这种涉及宪法的官司最终要交由最高法院处理，而在最高法院中，坚定的保守派法官已经占有多数，特朗普政府胜券在握。
最后，在操作层面上，特朗普政府居然在美国纷繁复杂的法律体系中找到一条1974年两党一致通过的Employee Retirement Income Security Act。该法律要求各公司打破州界，提供价格低廉的福利计划。特朗普政府宣布这次总统令实质上是监督各政府部门和保险公司遵守该法律。
挑战现有联邦法律判决和涉及最高法院的判决将会持续数年，特朗普政府掌握行政资源能行之有效地切断保险公司的补贴，从根本上摧毁奥巴马医保体系。因此，消息一出，各大保险公司股票瞬间应声跳水，
保险公司明白，从联邦拿钱的好日子到头了，虽然不情愿，也只能面对现实了。
如何处理混乱的市场？
民主党出离愤怒了，但也无可奈何。
当特朗普取消保险公司补贴的消息宣布后，两党议员们立刻为之一振，积极开始两党联合谈判，和此前特朗普呼吁两党解决方案时候的懈怠拖延形成了鲜明的对比。两党表面上是为了服务选民，背后的道理是他们都从保险公司游说团那里拿了好处。现在金主有难，以往的政治献金当然会起作用。对于这一点特朗普心知肚明，在10月16日下午特朗普和参议院多数党领袖麦康纳联合召开记者会时，特朗普在发言的时候，专门扭头看了一眼站在身边的麦康纳，特朗普说“听说你也拿了保险公司的钱，对吧？”，麦康纳只能耸耸肩默认。
特朗普是生意人出身，最不希望看到的就是市场出现大规模的波动。更不用说现在当了总统，对保险市场的波动就更加小心了，所以特朗普宣布鼓励两党就改革医保体系达成临时解决方案。
来自金主的强大压力外加总统的支持，推动着共和党和民主党迅速达成一个妥协方案，共和党的让步是联邦政府继续向个人保险市场提供两年补贴，民主党方面的让步是给保险公司更大的经营自主权。本来大家认为这样就可以松口气了，可是特朗普对这些不争气的共和党参议员的方案火冒三丈，明确表示不会支持这样一个让步过大的临时方案。
不仅是特朗普，前些天被班农（bannon）打成共和党建制派坏蛋的众议院议长瑞恩（ryan）也在总统发言后表态，强烈反对现在参议院达成的临时改革方案。貌似僵局已经形成。
下面究竟会发生什么？
至于奥巴马医保下的个人保险市场究竟会发生什么？谁也不知道，很多人会用脚投票离开市场，保费肯定会飙升，政府的补贴就会在无休止的争吵中无疾而终。最终的结果必定是奥巴马医保市场的坍塌。将近一半美国人将会面临没有地方买保险的困局。这个困局如何解开？这可能是考验特朗普政治智慧的一次小测验吧。
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