邓铂鋆：医学进步为什么难以眷顾需要的人？

【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

据CNNIC第38次中国互联网调查报告，当前我国网民群体中20~39岁人群占比最高。同理心导致任何关于孕妇的事件，都会让普遍经历或正要经历婚姻、生育的网民群体，迅速在互联网空间形成激烈的讨论。

该剖？该顺？无痛分娩就能解决？

比如网上时常有应该剖腹产还是顺产的争论，而在临床中，出于避险考虑，医院通常把《知情同意书》写得事无巨细，包括了许多种小概率风险。

在产程开始之初，孕妇及家属可能认为《知情同意书》的内容夸大其词，在孕妇身体状况较好的时候做出了顺产判断。在现实中，考虑到剖宫产对身体的负担，多数签过这类“生死状”似的《知情同意书》的孕妇在生产的时候都经历了“试试顺产，能顺就不剖”的选择。有许多孕妇平安顺产，但也有很多孕妇因为种种情况半路改剖，既受了顺产的罪，又挨了剖宫产的刀。

没有经历过的人，很难想象孕妇承受的疼痛，不过疼痛难忍并不是决定剖宫产的硬指标，而且挨一刀也有挨一刀的苦痛。如果医院能提供无痛分娩，即使这项技术不是真的绝对“无痛”，但依然可以造福很多女性。

无痛分娩已经诞生半个世纪了，可截至2012年，中国每年仅有1%的孕妇有幸享用到这一进步。无痛分娩技术通常采用“椎管内阻滞技术”实施硬膜外阻滞或者硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞镇痛。实施时，麻醉医生会在孕妇的腰背部穿刺，把导管扎入腰椎的骨缝中，根据生产时的情况给予低浓度的麻醉药物，直到分娩结束。

这种方法能让产妇一直保持清醒，随时吃东西喝水补充体能；在减轻宫缩痛的同时，孕妇神智清醒，不影响宫缩和腹肌力量；孕妇生产期间情绪稳定，可以降低氧耗，预防婴儿宫内窘迫。无痛分娩的麻醉药物使用量仅为剖宫产手术的五分之一左右，分娩后脐带血中的麻醉药浓度低于剖宫产且远低于中毒剂量，没有证据表明无痛分娩会危害婴儿健康。

那么，医院为什么不能普及无痛分娩技术呢？

医院的尴尬

实施无痛分娩，首先需要麻醉医生。采取椎管内阻滞技术，整个分娩过程中都要麻醉医生密切关注孕妇的情况。即便退一步，给孕妇使用术后病人经常使用的镇痛泵，也需要主治职称以上麻醉科医生根据具体情况进行判断。但在现实中，我国没有这么多医生。

当前，我国医疗机构以公立医院为主，人员编制有严格的规定。当前公立医院麻醉科医生的人员编制标准几十年来一直是一张手术台对应1.5名医生，考虑到人员调休，很多情况下一位麻醉医生要同时分管多位手术病人。麻醉并不是“给病人打一针让病人睡觉”那么简单，麻醉医生要密切监护病人术中体征，病人术中出现任何状况，都需要麻醉医生进行内科处理。显然，麻醉医生分管的手术病人越多，越不利于临床安全。

同时，随着重症医学（ICU科）等医学新技术、新诊疗项目的发展，需要麻醉医生走出手术室进行插管等工作，分摊了麻醉医生的人手。由于医学进步，近年来我国医院工作效率提升明显，麻醉医生的劳动强度大幅增加，麻醉科成为了医生猝死的重灾区。

医学的进步让旧的人员编制不堪使用，麻醉科很难匀出人手给产科。更何况无痛分娩是对顺产的支持治疗，顺产的产程往往难以预期，有时可能历时很久，不像剖宫产手术那样方便计划时间。在人员紧缺张的情况下，无痛分娩在医院里的优先度很低。

注：平均住院日下降，意味着相同的资源可以服务更多的患者。“多快好省，力争上游，确保我国三级甲等医院‘十三五’末期平均住院天数降至8天！”

医学进步让手术耗时缩短了，三十年前一张手术台一天可能只能完成一台手术，现在往往要完成两三台手术。医学进步同样缩短了病人的住院时间，外科病人的平均住院天数从60年代的三十余天、80年代的二十余天缩短至现在的不足二十天。

采取“大病（手术）在大医院、康复回社区（小医院）”的分级诊疗安排，技术领先的北医三院的脊柱手术病人和上海肺科医院的肺癌根治术病人仅需住院一周左右。开放床位1200张的上海华山医院，其神经外科尽管在医院本部仅有几个病区，但是华山医院神经外科集团通过各个关联医院开设了600张床位，多数病人要在华山医院本部实施手术。

以上都导致手术在大医院高度集中，在技术水平顶尖的知名手术中心，由于大量病人慕名而来，常规手术排期很满，医生在晚上十点钟上台实施择期手术是常态，医务人员劳动强度很大。

我国杰出建筑设计师戴复东院士在1964年发表的一篇论文中阐述了如何看待医疗机构劳动生产率的提升。

比人员缺口更尴尬的是，目前我国公立医院医疗价格由政府制定，跟人员编制一样，存在一定的滞后性。

包括无痛分娩在内的一系列新技术面临定价不合理的问题，导致这些新技术推广难度较大。椎管内麻醉一次三五百元的收入，扣除成本，对医院和医生来说显然不如剖宫产手术上千元一次的收费诱人。

更何况麻醉医生顺产全程陪产耗费的精力与承担的风险远大于剖宫产手术。因此，当前热衷宣传“无痛分娩”的医疗机构，多为服务价格和人员编制较为灵活的民营医院。

这样的尴尬并非孤例。钟南山院士接受采访时举例说道，“广州医科大学附属第一医院胸外科近几年进行麻醉及手术的创新，开展麻醉无管化，微切口创新技术，除了基本胸腔镜器械及手术费用与传统方法一样以外（肺叶切除手术3530元），新的技术使麻醉、复苏、耗材及住院日费用由传统手术的18219元下降至6839元（节约63%），大大减轻了患者及家属的医疗负担，其生活质量有极大的提高。但是，医院的收入减少了，医生的收入也随之减少，动力从哪里来？”

当前，由于社会未能给知识和劳动技能应有的待遇，我们正面临着医学新技术的推广难。我们中的许多人可以等待，但是还有一些人等不了、忍不住。除此之外，还有其他原因阻碍医学进步的推广。

社会的杂音

根据流行病调查的数据进行推算，我国有2亿左右的人口存在各种各样的心理问题。在社会转型期，人们对未来缺乏安全预期，对未知充满恐惧，对变化心理准备不足，对多元化心理认同不够，易产生焦虑、恐惧、迷茫等心理问题。

统计表明，当前进入婚育年龄的人群恰恰是焦虑水平最高、心理问题最高发的群体，许多人把今后几代人的发展与社会地位提升寄托在生育-养育-教育上，唯恐“一步错步步错”，陷入社会亚文化圈子努力编织的“阶层跌落”的阴森寓言中。

焦虑的人们更容易盲从各种谣言，从“WIFI辐射导致胎儿畸形”到“别的孕妇来家里做客会换走男胎”，再到坐月子陋习的与时俱进，互联网上的一些宝妈社区简直是孕傻姐妹淘俱乐部。而在妇产科医疗现场，越来越多的医生噤若寒蝉。

比如说，在致畸领域，通常认为有害环境因子（如禁忌药物或是X光检查）对早期胚胎发挥着“全或无”的影响，也就是说或者胚胎死亡，或者存活，存活即意味着未受损伤，不会致畸。但当焦虑的家长向医生询问的时候，由于致畸因素很多，医生无法保证将来诞生的婴儿完美无缺，担心被家属问责，回答往往语焉不详，把惊恐留给家长，造成了一些不必要的妊娠中止。

医生的担心是有根据的，现实中经常有医学无法实施产前筛查的先天疾病婴儿，被家长以“医疗事故”为由留在医院。而执法单位以“涉及医患纠纷，能联系到家长且家长不承认遗弃，无法认定遗弃罪”为由，放任家长的作为，婴儿不能作为弃婴被有关部门收容，长期滞留医院。

年纪轻轻的家长早早制定出长达百年的家族振兴计划，要的是像一件完美商品的孩子实现自己的梦想，以至于2011年，深圳一位早产儿病危被救活，但存在脑瘫后遗症的风险，家属考虑到日后的负担心情沉重，遂迁怒打骂医生。现在一个小孩寄托了整整一个家族对未来的期待与焦虑，医院通常不愿意节外生枝，避免有人起诉“无痛分娩把小孩麻傻了，没考上985！”

医患纠纷的迷宫

医学进步的阻力还来自法律环境。

近日，《三联生活周刊》报道了一起事件。2015年5月，北京一位癌症晚期合并多发性转移的患者进入陆军总医院（原北京军区总医院）肿瘤科，实施进行抗炎、平喘、营养支持等缓和姑息治疗。患者病情危重，随时可能出现呼吸、循坏衰竭而死亡，医生向患者家属交代了实情，家属表示了理解。癌痛导致患者呼吸困难，“端坐呼吸”，为减轻患者痛苦，医生在征得患者及家属签字同意后，先后三次为患者注射吗啡止痛。次日，患者因呼吸衰竭去世，家属遂把医生告上法庭：“亲人只是有些咳嗽，被医生注射了导致呼吸中枢麻痹的毒品，让医生治死了！”

资料图

医学的复杂性和疾病的多变性，导致医疗现场必须灵活多变。然而我国当前的医疗事故鉴定事业较为落后，很多情况下只会死抠课本的字眼。须知，医学生们在课堂里学了五年，学到了“心前区疼痛，心电图ST波段改变提示心肌缺血，怀疑冠心病”，然后要用整个行医生涯学会如何鉴别心电图未发生改变、疼痛区域飘忽游离的不典型表现的心梗。不按照课本生病的病人虽然比例不大，但如果得不到及时有效的处理，后果同样严重。

陆军总医院的“吗啡致残案”，初次医疗事故鉴定死抠吗啡生产厂家提供的药品使用说明书，说明书只提该药物具有止痛性，没说可用于呼吸困难的病人，于是鉴定单位与原告律师主张医生“超说明书用药”，应当承担责任。被告的医生援引多国的先进经验和国内最新的医学共识，证明呼吸困难时使用吗啡是安全有效，对改善癌症晚期病人的生活质量和缓解病情很有帮助，法院这才没有采信原告提供的鉴定结论，判决医生胜诉。

医学进步必然导致现行的诊疗规范、国家法规落后于实际需要。在当前的医疗环境下，许多医生为了避险，采取“多一事不如少一事”的态度。

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