邓铂鋆：临床医学教育“精英化”改革为何遇冷

【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

辛苦学医5年却成为不了受人信赖的医生，一直是我国医学教育的痛点。为此，国家大力开展了以医学教育精英化和“医师规范化培训”为代表的一系列改革措施。

2017年7月11日，国务院办公厅发布了《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》。根据《意见》，为提高生源质量，国家将适度鼓励部属高校扩招，临床专业逐步实现一本招生，培养基层卫生人员的中专、高职专业将逐步停招或限招。《意见》把临床专业的培养重点放在临床一线人才，提出努力发展培养临床型人才的5年制本科专业，控制注重培养科研型人才的8年制直博专业。在注重学历教育的同时，临床技能培养也被视作重点，以“5+3”（5 年临床医学本科教育+3 年住院医师规范化培训或 3 年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、“3+2”（3 年临床医学专科教育+2 年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系将基本建立。

有道是“技不压身”，然而由于种种原因，理应受惠改革的医学人才却对医学教育日趋“精英化”并不领情。这类矛盾尤其反映在规培领域。

每逢国家出台新的规培要求，医学新丁们总是哀嚎遍野，甚至一些负能量和谣言伴随着情绪发泄迅速的传播。这究竟是什么原因呢？

为什么要规培

2008年深化医改工作以来，针对居民突出反应的“看病难”、“看病贵”，重要的一项任务就是重建分级诊疗制度。国家希望解决当前居民盲目就诊造成的医疗资源浪费，让居民按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。

分级诊疗工作的难点，就是各级医疗机构临床水平差距悬殊，居民长期以来对基层医疗机构缺少信任，以及基层医疗机构难堪重任。这一局面的形成有一定历史原因。

1949年，我国仅有50万名卫生专业人才，新生的共和国短期内迫切需要一支至少300万人规模的卫生人员队伍。1950年10月1日，政务院公布施行《关于改革学制的决定》，除保留部分院校的6年制医学本科，把当时各医科院校5~7年（含预科）的学制统一为大学本科学制5年，大量发展3年制专科。1952年，国家实施院系调整，通过合并和新组建一批院校，加大人才培养规模。

学制改革后，临床医学专业在课本理论知识学习以外的临床实习学制仅为一年，掌握的临床技能知识较为有限。建国前，一些院校和高水准医院参照英美国家，规定求职的新医生必须在大学附属医院或高水准医院的各个学科轮转学习，达到一定标准方可正式录用；一些院校要求毕业生在母校附属医院锻炼临床能力。客观上，不管这些学生日后去向如何，都在这一早期的住院医师规范化培训中锻炼了临床技能。这些传统在学制改革后逐渐荒废，医科生毕业服从国家分配到各级医疗机构，在工作中继续深造临床能力。由于各医院的业务水平、专业侧重、职能定位等客观条件的约束，造成了临床诊疗活动“千院千面”，医生的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。

进入20世纪80年代，经济进步导致群众对高水平医疗的需求开始释放。由于对基层医院不信任，以“全国人民挤协和”为代表的长距离转诊和盲目就医开始浮出水面。同时期，卫生系统逐步摸索恢复住院医师培训的试点工作，并在前后二十年间形成国家政策。

怎么进行规培

2014年以来，国家住院医师规范化培训制度在全国各地推开。各地临床医学教育的学制顺应改革发生了变化。当前，临床医学本科教育的主要模式为“5+3”制，即完成5年临床医学本科教育后接受3年临床医学硕士专业学位研究生教育或3年住院医师规范化培训。接受住院医师规培的学员，根据选择专科住院医师培训或全科医师培训，通过考核后取得相应的资格，成为专科医生或全科医生。

根据改革，本科学历的临床医学专业毕业生必须在水准较高的培训基地医院，轮转参加各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练，取得合格资质后方可从事临床工作。在规培期间，学员应当考取医师证。合格结业的学员获得《住院医师规范化培训合格证书》，符合条件的还可以申请专科学位，这就是所谓的规培学员“三证合一”。一些院校的临床医学研究生教育与规培结合，学生毕业时在“三证”基础上多获得一纸研究生毕业证，即“四证合一”。

根据2016年1月公布的《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》(国卫科教发〔2015〕97号)，“5+3”培养结束后还有“X”。想在大医院做“分工更细”的专科医生，比如神经内科、泌尿外科等，就要在住院医师规范化培训结束后，进入亚专科规范化培训基地继续学习，这被称为“5+3+X”。依据各专科培训标准与要求，“X”的培训年限一般为2-4年。当前，“X”阶段的规培没有强制性，

神经外科、呼吸与危重症医学和心血管病学3个专科率先启动了专科医师规范化培训制度试点。

医科生和规培的矛盾在哪里

规培有利于医生技能的发展，有利于医生实现自身价值，是一件好事。现在医科生和规培的矛盾主要集中在待遇上。毕竟，精英化教育需要有精英式的待遇，不然谁愿意为了过苦日子付出努力？

目前，规培学员的待遇主要由国家财政补贴、委培单位工资、规培基地补助三部分组成。国家对规培学员的补贴是每人每年3万元，这笔钱有三分之二用于补贴学员生活，但是个别地区仍需加强落实。对于没有找到工作或是老板小器的学员来说，委培单位工资的收入就没有了。规培基地补助各地执行情况不一。

尽管国家卫计委新闻发布会上介绍了新疆喀什地区第一人民医院第一年的本科住院医师月收入可以达到4300元以上（当地房价3000元/平方米），广西百色市右江民族医学院附属医院培住院医师月收入可以达到5000元，但是现实中许多学员的待遇到不了这个水平。很多大城市的规培学员月收入在2000~5000元区间，只有财大气粗的深圳给了有博士学位的规培学员10万元年收入。

当前，我国医务人员待遇水平偏低。规培学员新人给医院带来的利益少，待遇更微薄。学员名义上是在学习，实际上从事着低年资医生的工作，承担了大量的值班，劳动工时长，小时薪酬低。现在的年轻人成家立业的负担很重，自己在医院里当低收入、长工时、压力巨大的学徒工，眼看跟自己素质相当的同龄人升职、加薪、迎娶白富美，心态自然不平衡。规培制度一再完善，不断的延长医学人才的求学历程，挑战了一些人对学医成本的心理预期。于是新规颁布，有一些人学着电影《无间道》的台词感慨“三年之后又三年”。

由于规培医院业务繁忙，为保证工作效率和临床安全，同时不排除私心，一些医院存在规培流于形式，上级医生“不放手”的情况。很多学员抱怨规培只学会了写病历和贴化验单，发牢骚“别处培完啥都会，这里培完都会啥?”一些医科毕业生由于对规培前景不乐观。

当前，专业硕士与规培并轨已成定局。选择这一培养模式的医科生在完成培养后可以拿到规培证和学位证，成为医生。但是，我国仍然存在大量的临床医学专业的科研型硕士。他们毕业后大概率还是要在临床择业，要面临多花三年时光补上规培经历的风险。

闹心的规培

近年来，由于对规培政策和前景不明，一些医科生和青年医生心理压力较大，极易引发矛盾。

2016年1月，由于对深圳市部分培规基地迟发补贴的不满和对国家政策的误解，深圳市百余名规培学员冒雨前往深圳市政府集体信访，造成了恶劣的社会影响。经澄清，目前深圳市规培生的生活补助标准是本科6000元/月、硕士7000元/月、博士8500元/月，高于全国很多地区，深圳市给予学员的个人生活补助标准已经超过国家标准。然而深圳市物价高、生活压力大，很多学员缺少获得感，造成了事件的发生。

各规培基地依靠医院开设，培养能力有限，规培名额限制较多。规培改革后，临床七年制本硕联读专业毕业后还需另行规培。原本可以早就业一年的本硕联读学生反而比本科专业“5+3”的同学要晚一两年就业，立即从高分入学、炙手可热的宠儿变成了弃子。一些院校把在校七年制学生分流到“5+3”专业，另一些学校则因为教学计划难以做出更改。2016年12月，“注册医师改革”导致“葱大纷争”，百余名学生在校园内拉横幅呼吁校方重视。很快，风波传导至中国医科大学、中南大学湘雅医学院、南开大学等名校，导致辽宁省出现一例大学生集体信访事件。所幸我国没有社会矛盾的基础，学生诉求得到了妥善处置，事态平息。

2017年6月，安徽省部分医科生不满意规培名额投放过少，前往安徽省政务中心集体信访。安徽省相当数量的临床专业硕士毕业生未能在毕业时取得规培证，还需再进行规培。规培录取比例高达几十比一，甚至省级医院的规培名额无法满足本院新入职医生的需要，省级医院的医生需到市级医院规陪。

医科生不满的频频暴发，已经影响到医学教育的可持续性。2017年7月，某省爆出丑闻，中学为了获取毕业生考入名校的名望，强迫高分但是报考名校有压力的同学报考名校的医学专业。因为医学已经是名校录取分数线最低的专业了。

规培路在何方？

党的十八大三中全会上，以习近平总书记为核心的党中央做出了“推进健康中国建设”这一顺应国家发展需要、呼应人民群众期盼的重要战略部署。“健康中国”作为全面实现小康社会的具体要求和措施保障，需要一支又红又专的人民卫生工作者队伍确保实现。显然，医务人员待遇偏低，医务人员需要自行承担的成才成本过高，不利于人才投身医疗事业，有损我国医疗事业的可持续发展。我们不可能要求所有的医科生像妇产科泰斗林巧稚先生当年那样做苦行僧，为了医学事业放弃家庭生活。有计划的社会主义国家劳动力再生产是一件事关革命接班人培养的大事，医务工作者作为高素质人才应当积极参与。

当前，我国深化医改工作已经把人员经费支出占比达到40%列入近期目标。在医务人员薪酬体现劳务价值的改革背景下，收入分配应当适度倾向年轻医务人员和规培学员。根据目前的医学教育改革方向，除了临床医师，护理、药师、技师、治疗师等岗位正在或酝酿实施规范化培训。解决医师规范化培训学员的待遇问题，对今后各专业卫生技术人才的培养都有积极作用。目前医学新人不认可规培的主要原因是待遇，能用人民币解决的问题就不是问题。当然，人才断档也是能用钱解决的问题，只是代价过高。以上海为例，笔者说的不是“运10”，是交大医学院儿科系。停招十余年后，交大计划复建这个专业，发现预算过亿，比白养这支队伍十余年还贵。

日本的住院医师规范化培训改革曾经引起社会动荡，起因是规培学员抗议待遇过低。当时日本的规培集中在大学附属医院，医院无法提供足够的岗位，一些学员因此训练不足；大批基层医生是“无给助手”、“助手”（无薪或薪水很低的小医生），生活清苦，上升通道窄（高级职位有限）。至2004年，日本规培学员的待遇仍在当地低保线上。时年日本进行规培改革，虽然进一步延长了规培年限，但是将大批有条件的医院纳入了规培基地范围，打破了此前一小撮大医院对规培的垄断。于是日本规培学员的月收入普遍上升至几十万日元，这个工资水平虽然低于正职医师，但在日本已经可以养家了。中国不能简单复制日本经历了几十年发展阶段形成的经验，但是可以进行参考。

但是，政府仍然是关怀医学新人成长的主体。《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》提出，“积极发挥财政投入的引导和激励作用，调动社会、医疗卫生机构、个人出资的积极性，建立健全多元化、可持续的医学教育经费保障机制和政府投入动态调整机制。”

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