医生如何通过对阿片类药物患者的尿液检测致富 - 彭博社
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照片插图：杰西卡·佩特韦为彭博社制作
尿液样本通过快递邮寄到位于田纳西州布伦特伍德的综合疼痛专家实验室，离纳什维尔不远。大多数日子里，从10个州的诊所送来的小密封杯超过700个，装在红色标签的废物袋中。这个网络每月治疗约48,000人，其中许多人将接受药物检测。
戴着手套的实验室技术人员在宽敞的设施内忙碌，将较小的尿液样本输送到试管中。首先进行的是检测患者由CPS医生开处方的阿片类药物的测试。第二组测试识别尿液中的各种药物，包括合法和非法药物。医生的指令显示在计算机屏幕上，并通过电子病历进行跟踪。测试结果在四到五天内返回给诊所。尿液最终在一个巨大的步入式冰箱中储存一个月。
高科技检测实验室的原材料已成为综合疼痛专家医生的液体黄金。这个检测过程是由全国的止痛药成瘾流行推动的，为54家诊所的医生拥有的网络带来了利润，这是东南部最大的疼痛治疗机构。2014年，医疗保险为该公司支付了至少1100万美元用于尿液及相关测试，当时其五名专业人员在全国账单中名列前茅。根据医疗保险记录，该公司在田纳西州克利夫兰的诊所的一名护士执业者当年单独为尿液测试产生了110万美元的医疗保险账单。
彼得·克罗尔博士，CPS的创始人之一及其医疗主任，在2015年向医疗保险收取了180万美元用于这些药物测试。他表示，这些昂贵的测试在医学上是合理的，以监测服用止痛药的患者，防止成瘾风险甚至是将药丸在黑市上出售。“我必须知道药物是安全的，你正在服用它，”46岁的克罗尔在一次采访中说道。克罗尔表示，CPS活跃的几个州有着高比例的阿片类药物使用，这需要更多的尿液测试。
凯瑟健康新闻在梅奥诊所研究人员的协助下，分析了来自全国医疗保险和私人保险的可用账单数据，发现从2011年到2014年，尿液筛查和相关基因测试的支出翻了四倍，估计每年达到85亿美元——超过了环境保护局的整个预算。联邦政府在2014年支付给提供者进行尿液药物测试的费用，超过了其在四项最推荐的癌症筛查上的支出总和。
然而，几乎没有关于谁接受测试、测试哪些药物以及测试频率的国家标准。根据政府律师在挑战对患者进行药物测试的现行命令的法庭案件中提出的论点，医疗保险在检测对大多数患者几乎没有滥用危险的药物的测试上花费了数千万美元。对 尿液测试 的支付激增，针对可卡因、PCP和摇头丸等街头药物，这些药物在对疼痛患者进行的测试中很少被检测到。事实上，法庭记录显示这些测试很少呈阳性——例如，PCP仅在1%的情况下出现。
尿液检测对经营自己实验室的医生来说变得特别有利可图。在2014年和2015年，医疗保险为美国超过50家疼痛管理机构的健康专业人员开具的药物相关检测支付了100万美元或更多。在十几家机构中，医疗保险的账单是这个数字的两倍。
三十一名疼痛治疗师的医疗保险收入中，有80%或更多来自尿液检测，一位联邦官员称这是一种“红旗”，可能表明过度使用，并可能导致联邦调查。
“我们关注的是许多医生在检测上赚的钱比治疗病人更多，”佛罗里达州杰克逊维尔的助理美国检察官杰森·梅塔说。“看到提供者每次病人来时都对每类药物进行检测，这令人担忧。”
在过去十年中，随着对阿片类药物死亡和过量使用的警报传播，开处方的医生在寻找防止滥用和避免责任的方法。企业家们看到了一个有利可图的商业模式：说服医生进行检测可以让他们避免与执照委员会或执法部门的麻烦，并保护他们的病人免受伤害。一些公司为医生提供技术支持，帮助他们开设自己的实验室。
2011年对全国顶级尿液检测收费者之一的举报者诉讼，一家位于圣地亚哥的实验室，属于Millennium Health LLC，突显了盈利的潜力。“医生，”一位实验室代表在销售电话中说，根据宣誓书，“药物检测不是关于医学，而是关于赚钱，我将向你展示如何赚很多钱。”
照片插图：杰西卡·佩特韦为彭博社制作照片插图：杰西卡·佩特韦为彭博社制作根据账单记录，千年健康在2014年从医疗保险中获得超过1.66亿美元，尽管在过去十年中至少有八起举报案件指控其欺诈。一名参与2012年马萨诸塞州案件的千年销售经理报告称，前一年其薪水和销售佣金达70万美元。
根据法庭文件，千年鼓励医生开更多的检测，以降低患者的风险，并保护医生免受执法或医疗执照委员会可能的调查。千年否认了举报诉讼中的指控，并达成和解，在2015年与司法部达成协议，支付2.56亿美元；其母公司千年实验室控股公司II宣告破产。
尿液中检测药物的测试可以是基本且便宜的。医生们长期以来使用带有试纸的测试杯，当药物存在时试纸会变色。这些杯子的成本不到10美元，每个试纸可以同时检测10种或更多类型的药物，并在几分钟内显示结果。
在注意到一些实验室对这些简单的尿液筛查收取巨额费用后，医疗保险和医疗补助服务中心于2010年4月采取措施限制这些账单。为了规避新规则，一些医生放弃了杯子测试，转而使用在其设施中安装的专门且昂贵的机器进行测试。这些机器相较于杯子有一个主要优势：根据医疗保险规则，每种药物的每个测试可以单独收费。
“这几乎是一个偷窃的许可证。你有如此丰厚的可能性，出售尽可能多的[测试]是非常诱人的，”查尔斯·鲁特说，他是一位长期的实验室行业顾问，他的公司CodeMap追踪了医生办公室测试实验室的崛起。
位于田纳西州的CPS测试实验室于2013年开业，不久之后，一位名叫威廉·瓦格纳的疼痛专家从新墨西哥州搬到南卡罗来纳州安德森开设了一家CPS诊所。他被每月30,000美元的薪水所吸引，随着诊所增加患者和收入，这个薪水会增长，还有其他福利。他的合同规定他可以在诊所的运营时间内现场工作少至20%。
当公司招募他时，瓦格纳说，他被告知这份工作“有潜力赚取大量金钱”，因为他将从他所产生的服务中获得奖金，包括从新田纳西设施进行的尿液测试的实验室服务中获得的收入分成。
田纳西州的综合疼痛专家诊所。摄影师：海迪·德·马尔科/凯瑟健康新闻根据瓦格纳的说法，这并没有发生。他正在起诉CPS，称其未能收取他提供的服务的账单，然后关闭了诊所。CPS否认瓦格纳的指控，并表示其履行了合同下的义务。在反诉中，CPS辩称瓦格纳欠其190,000美元。
“他们所有的钱都是通过尿液药物筛查赚来的。他们没有做其他任何事情，”瓦格纳说。诉讼在纳什维尔的联邦法院待审。
前CPS首席执行官约翰·戴维斯在一次采访中将尿液检测实验室描述为公司在“战略扩展计划”中的一部分，该公司投资了600万到1000万美元用于计算机设备，并迅速收购了新的诊所。CPS的所有者之一克罗尔表示，这个想法是“将公司提升到一个新的水平。”
戴维斯在6月离开公司之前领导了这一计划，他不愿讨论这家私营公司的财务状况，只表示CPS是盈利的，并且实验室的利润“在很大程度上”推动了扩展。“尿液筛查并不是我们决定扩展公司的原因。我们想要帮助有需要的人，”戴维斯说。
克罗尔承认尿液检测是盈利的，但强调验证患者没有滥用药物让他对“为患者的状况做正确的事情”有了“完全不同的信心。”
他说他的医生在开尿液检测时尽量“谨慎”。克罗尔表示，他的一些医生和护士治疗“高风险”患者，这些患者需要更频繁的检测。公司表示，其医疗保险账单做法，包括尿液筛查，经过了一次“非常深入”的政府审计。根据公司说法，审计最初要求偿还2500万美元，但在2016年以不到7000美元的金额达成和解。医疗保险官员对此没有评论。
克罗尔的骨科职业在十多年前发生了急剧转变，因为他目睹了他的兄弟因肌肉萎缩症而经历多次手术，以及骨折、僵硬和疼痛。他的兄弟在25岁时去世，克罗尔决定转向麻醉学，成为一名疼痛专家。
“这让我意识到那些没有医学答案的慢性病患者的困境，”克罗尔说。他的兄弟“为他的整个生命而斗争。”
彼得·克罗尔博士，综合疼痛专家的首席执行官和首席医学官（中），与埃里克·杨博士（左）和丹尼尔·J·麦克休博士（右）。来源：PRWeb克罗尔的职业转变与全国范围内建立疼痛管理作为重要医学专业的运动相吻合，该专业拥有自己的认证协会以及推动其利益和患者利益的游说和政治机构。
他与另外三位医生一起，在田纳西州亨德森维尔的一个商店前成立了综合疼痛专家。它迅速获得了来自当地医生的转诊，这些医生对用强效麻醉药如羟考酮、吗啡和美沙酮治疗顽固性疼痛感到不确定或不安。
根据联邦账单记录，2014年，当CPS成为医疗保险主要的尿液检测收费者时，田纳西州在医疗保险上花费的尿液药物检测费用位居全国首位，这些检测由拥有内部实验室的医生进行。
立法者、医学贸易协会和州医师执照委员会在尿液检测的最佳方法上存在广泛分歧。一个疼痛专家协会在2008年辩称，尿液检测可以每周进行一次，而其他协会则对这种频率表示反对。
印第安纳州的医学委员会在2013年底下令对所有疼痛患者进行强制尿液检测，但遭到了美国公民自由联盟的诉讼，该联盟认为该政策违宪且属于非法搜查。官员们在次年退缩，目前的政策规定，检测可以在“医生认为医学上必要的任何时间进行。”
联邦疾病控制与预防中心由于担心成本和隐私问题，尽管经过多年的辩论，仍拒绝设定明确的国家标准。在2016年3月发布的期待已久的指南中，CDC呼吁在阿片类药物治疗开始时进行检测，并对长期使用者每年进行一次检测。除此之外，它表示，检测应“留给医疗专业人员的自由裁量权”。
对于许多新型药物检测，科学依据也很少，这些检测已经进入医生的处方单和实验室菜单。
根据医疗保险记录，许多使用阿片类药物的疼痛患者会定期接受对苯环利啶（PCP，一种非法的致幻药物，也称为天使尘）的检测。然而，尿液检测很少能检测到这种药物。根据联邦法院的文件，曾在医疗保险尿液检测中名列前茅的圣地亚哥公司Millennium发现，所有患者样本中PCP的检测率不到1%。
在CPS实验室的参观中，首席运营官杰夫·赫斯特（Jeff Hurst）拥有超过20年的商业实验室工作经验，他列举了一系列药物，从可卡因到海洛因和甲基苯丙胺，他表示这些药物在东田纳西州“非常流行”。
尿液检测揭示严重药物滥用的频率——或暗示患者可能在出售一些药物而不是服用它们——很难确定。在田纳西州实验室参观期间，当被问及CPS是否能提供此类数据时，赫斯特表示他没有；克罗尔（Kroll）也表示没有。
赫斯特表示，实验室经常需要进行“长列表的检测”，因为CPS医生开处方的危险药物如果滥用可能致命，“需要知道患者在服用什么”。处方药，如阿片类药物和镇静剂，也在CPS实验室进行测量。
政府官员批评某些处方药的检测爆炸性增长，特别是一类被称为三环类抗抑郁药的镇静剂。2014年，医疗保险为超过20万人进行三环类药物检测支付了超过4500万美元，通常是多次检测。医疗保险为一种三环类药物阿米替林开具了644,495次检测账单，而五年前仅为6,173次。
司法部在2012年的举报者案件中辩称，这些检测往往无法证明合理，因为这些药物的“滥用潜力低”和“绝大多数患者缺乏滥用历史”。
当被告知药物筛查占据了数十位疼痛医生的医疗保险收入大部分时，联邦官员表示这令人担忧。
“那些从尿液药物检测中获得大部分医疗保险资金的医生无疑会引起警觉，”卫生与公共服务部监察长办公室的发言人唐纳德·怀特说。“确认欺诈需要联邦调查和正式的司法程序。”
在去年秋季发布的一份报告中，监察办公室表示，检测的某些增加可能因药物滥用流行而合理，但指出这种情况也“可能为实验室提供掩护，以便欺诈性地向医疗保险开具不必要的药物检测账单。”
医疗保险仅支付其认为“医学上必要”的服务。虽然这有时可能是一个判断问题，但佛罗里达州的助理美国检察官梅赫塔表示，采用“一刀切”尿液检测方法的疼痛诊所可能会受到怀疑。
液体黄金
医疗保险FFS支付的尿液检测数量
来源：Codemap®；注意：可以在单个尿液样本上订购多个测试。医生和实验室为每个测试获得报酬。
梅赫塔的办公室调查了一个名为海岸脊柱与疼痛中心的佛罗里达诊所网络，因涉嫌过度检测，包括常规收费进行第二轮昂贵的测试，仅仅是为了确认早期的发现。在一份新闻稿中，政府在2016年8月辩称这些测试是“医学上不必要的”。该公司去年支付了740万美元以解决虚假索赔法案案件。海岸脊柱与疼痛中心未承认过错，未作评论。
根据KHN分析的医疗保险账单数据，四名海岸脊柱与疼痛中心的医生在2014年是医疗保险账单前50名的医生，他们为药物测试收费近600万美元。
自2016年起，医疗保险开始对尿液账单进行打击，作为一项联邦法律的一部分，该法律旨在三十年来首次重设实验室费用。现在对尿液检测的严格审查和报销削减，可能威胁到CPS——或者至少是它的利润。
CPS去年关闭了九个诊所，并告诉其医生，尿液检测收入在今年第一季度下降了32％，根据当时首席执行官戴维斯发给其医生合作伙伴的信件。
戴维斯表示，由于医疗保险对尿液测试和其他医疗服务的报销削减，公司必须“做出一些改变”。一位公司发言人告诉KHN，尿液收入的下降在2016年加剧，但今年有所回升。
尽管有所削减，私营的CPS计划在今年开设新的诊所。尿液检测将继续作为一项关键服务——为了保护患者的安全，它表示。CPS只是在遵循游戏规则。“告诉我们多久检测一次，”运营官赫斯特说，“我们会很乐意遵循。”
舒尔特是高级记者，卢卡斯是专注于数据分析的记者，供凯瑟健康新闻，这是一个非营利的健康新闻机构，其故事出现在全国各大新闻媒体上。凯瑟健康新闻是凯瑟家庭基金会的一个编辑独立部分。
方法论凯瑟健康新闻依赖于支付数据来自医疗保险的按服务收费计划，这些数据由医疗保险和医疗补助服务中心提供，用于分析尿液药物检测和相关基因检测的普遍性和成本。医生和实验室使用标准代码向医疗保险收费。KHN咨询了该领域的几位计费专家，并使用政府文件确定了本次分析的相关计费代码。
医疗保险根据标准金额对每个计费代码进行报销，该金额允许一些地理差异。每个代码代表一种测试，多个测试可以在单个尿液样本上进行；因此，提供者对单个尿液样本的收费差异很大。
医疗保险B部分的支付数据仅在2012年至2015年间公开可用。KHN从咨询公司CodeMap获取了自2005年以来的历史数据，以分析账单趋势。
KHN还与梅奥诊所的研究人员合作，分析私人保险公司和医疗保险优势计划的索赔数据，以估算每年的总成本，2014年私人和政府支付者的总成本大约为85亿美元。梅奥诊所的研究人员访问了OptumLabs数据仓库，该仓库包含每年约2000万患者的健康保险索赔数据。分析包括来自医生和独立实验室的索赔，并排除了任何设施（医院或门诊）费用。为了估算年度成本，KHN从梅奥诊所的数据分析中获取每位参保者的总成本，并将其应用于私人保险（来自当前人口调查）和医疗保险优势计划（来自CMS的受益人公共使用文件）的估计人口。这是一个粗略估计，因为OptumLabs的索赔可能无法反映全国范围内医疗费用和健康状况的一些变化。