打败大型烟草公司的律师挑战阿片类药物行业 - 彭博社

迈克·摩尔在2017年9月28日佛罗里达州的家中。

摄影师：伊琳娜·罗佐夫斯基为《彭博商业周刊》拍摄七年前，迈克·摩尔在凌晨2点的黑暗中走出，走进密西西比州杰克逊市拉克兰大道附近一所小房子的光亮中，发现他的侄子濒临死亡。这位250磅重的30岁年轻人瘫倒在客厅沙发上，脸色苍白，呼吸微弱，胸口湿透了呕吐物。是他的未婚妻打电话给摩尔，惊慌失措地叫醒了他。现在，他们都在对着这个男人尖叫，给他浇冰块和水，并在他的呼吸系统开始崩溃时捏他。

自从他的侄子（他视为父亲般的角色）在2006年首次合法开处方使用由恩多制药公司生产的止痛药佩克西特（Percocet）以来，摩尔对过量服药的迹象变得熟悉。到2010年，他的侄子（要求匿名）开始在街上获取仿制芬太尼。芬太尼是另一种合成的鸦片类药物，强度是吗啡的100倍。过量服药的那晚，摩尔的侄子在手臂上贴着芬太尼贴片，还在吮吸另一个。“一匹普通的马早就死了，”摩尔在密西西比州的口音中回忆道。

摩尔没有等救护车，而是把侄子拖到车里，飞速驶向医院。当医生复苏这个失去知觉的男人时，工作人员和其他病人的目光让摩尔感到更加不安，因为他们认出了他。曾经是他家乡州最高调的公职人员，现在他只是另一个面对鸦片危机的美国人。

特色内容来自 彭博商业周刊，2017年10月9日。立即订阅。65岁的摩尔曾在1988年至2004年担任密西西比州的检察长。1994年，他采用一种未经验证且广受嘲笑的法律策略，成为首位起诉烟草公司因虚假陈述尼古丁成瘾而追究其对生病吸烟者医疗费用责任的州检察长。他是一名民主党人，联合全国各州的检察长以及有望获得巨额费用的私人原告律师。他随后谈判达成了美国历史上最大的企业法律和解：一个涵盖50个州、2460亿美元的协议，至今仍为戒烟和预防项目提供资金。他甚至在1999年关于烟草行业举报者的惊悚片内幕人中出演自己，该片由阿尔·帕西诺和拉塞尔·克劳主演。

在担任检察长16年后，摩尔离开公共服务，转向私营部门，开设了位于杰克逊郊区弗洛伍德的律师事务所。 迈克·摩尔律师事务所专注于州与公司之间的复杂争议。今年春天，他完成了对 BP Plc 与联邦政府、五个州和475个市镇之间谈判的监督，最终达成了因 深水地平线 油泄漏造成的200亿美元赔偿协议。

摩尔现在和他的妻子、四只救助犬以及一只卷尾猴杰德一起住在奥兰多附近。他一直积极参与反烟草工作，担任“健康密西西比伙伴关系”和“真相倡议”等非营利组织的主席。但随着他看到烟草胜利在吸烟率下降中取得成效，他也目睹了强效止痛药的轻易获取引发了一场新的致命危机。他坚信这是对制药公司施加与迫使烟草行业屈服相同机制的时刻——他已承诺要实现这一目标。

“很明显，除非我们把他们拖到桌子上，他们不会成为解决方案的一部分”

1997年6月20日，一群州检察长在华盛顿ANA酒店的华丽舞厅后面站在讲台上，宣布一项历时四年的努力的成果。他们提起了如此多的个别昂贵诉讼，以至于烟草公司被迫进行集体和解，而不是逐一应对。该协议惩罚了行业的过去不当行为，创建了一个基金来支付与烟草相关的医疗费用，并禁止在广告中使用乔骆驼。“我们希望这个行业改变他们的商业方式——我们已经做到这一点，”年轻的摩尔对满屋的记者和摄像机说道。

二十年后，在2017年7月中旬，他回到了同一家酒店，现在是费尔蒙特。在三楼的会议室里，他和十多位私人律师围坐在一个长方形的会议桌旁，讨论他们帮助点燃的与制造、分销和销售阿片类药物的公司的法律斗争策略。

在房间里的律师（以及其他人，包括在烟草战争中高调且高利润的校友，如乔·赖斯和史蒂夫·伯曼）的帮助下，10个州和数十个城市和县已对包括普渡制药、恩多和强生的詹森制药在内的公司提起诉讼——始于2014年，但大多数是在过去几个月内。（四十个州的总检察长已启动初步调查，以评估诉讼的可行性。）诉讼指控这些公司通过最小化如OxyContin、Percocet和Duragesic等止痛药的成瘾和过量风险，触发了阿片类药物危机。诉讼认为，阿片类药物不仅在被滥用时会造成问题：在按指示使用时也会如此。

根据美国疾病控制与预防中心的数据，阿片类药物危机在2013年给美国经济造成了785亿美元的损失，其中四分之一是由纳税人通过增加公共医疗、刑事司法和治疗的费用支付的。诉讼认为，行业应承担这一破坏的经济负担。

保罗·汉利（Paul Hanly Jr.），一位代表近十个城市和县提起诉讼的曼哈顿律师，在费尔蒙特酒店开场时分享了以往诉讼的经验教训。来自西弗吉尼亚州的律师P·罗德尼·杰克逊（P. Rodney Jackson）建议应修订针对制造商的诉讼，增加向药房销售药丸的分销商，这让与会者纷纷点头。一位来自缉毒局的退休特工，作为几位顾问之一，列出了分销商和药房在未能遵循联邦要求报告可疑大宗药丸订单后已支付的罚款。

官方上，摩尔的名字仅在密西西比州和俄亥俄州提起的案件中列出，密西西比州是第一个提起诉讼的州。但这掩盖了他在召集志同道合者和设想长期大局战略中的重要角色。“我们正在努力建立联盟，因为仅靠我和我们的小团队是无法完成的，”他说，指的是一个由长期朋友组成的核心小组，包括前亚利桑那州检察长格兰特·伍兹，他是第一个加入反烟草运动的共和党检察长，以及前密苏里州最高法院首席法官奇普·罗伯逊，他帮助他的州起诉烟草公司。

“如果你现在问大型制药公司，迈克·摩尔就是魔鬼”

正如他在烟草诉讼时代所做的那样，摩尔一直在全国各地招募支持他事业的人。他去华盛顿的旅行是他在过去六个月中估计进行的50多次旅行之一，期间他与数百名私人律师、约30名检察长以及执法和公共卫生专业人士会面。摩尔是密西西比大学的校友，在那里他留着长发，并在一个摇滚乐队中演奏合成器，他的专长在于交际和交易。“我的才能不是写法律文件，也不是研究法律，”他说。“我认识人。我知道如何与人打交道。我公平对待人。”

摩尔和他的盟友希望能够聚集至少25个州，以施加足够的压力，收集足够的证据，并推动潜在的赔偿金额高到让阿片类药物制造商选择退缩更便宜。他们相信，肆虐全国的危机规模已经大到无法逃避。曾经被认为只是阿巴拉契亚贫困地区的问题，现在触及到每一个人群。最新数据显示，2015年阿片类药物的死亡人数超过33,000。

根据摩尔的说法，目标并不仅仅是赢得一笔随意分配到政府金库中的钱。他对香烟意外之财的一个遗憾是，有些钱没有用在预期的地方。这一次，他希望有一个全面的、公司资助的国家项目，使治疗更加普及——目前只有十分之一的上瘾者能够获得治疗——并扩大预防教育，迫使医生改变开处方的习惯。尽管自2010年高峰以来有所下降，但根据CDC的数据，2015年的阿片类药物处方数量是1999年的三倍。

“诉讼是一种钝器；它不是一种外科工具，”摩尔说。“但它比我见过的任何东西都能更快引起关注。”

来自电影 内幕人（1999），导演：迈克尔·曼。来源：Touchstone Pictures/Photofest虽然迄今为止提起的政府诉讼针对的是药品公司的组合，但它们始终将普渡公司作为重点。凭借对OxyContin的激进营销——阿片类药物的“克林纸”或“谷歌”——普渡公司建立了我们所知的市场，并发明了许多政府诉讼现在试图框定为非法的做法。

顽强的推广已深深植根于普渡的基因中。1952年，三兄弟亚瑟、莫提默和雷蒙德·萨克勒，都是精神科医生，收购了一家在纽约鲜为人知的泻药制造商。由此，他们建立了现代普渡，至今仍是一家家族拥有的公司。在那些早期，亚瑟·萨克勒开创了如今常见的制药营销技术——例如，派遣“细节员”或专业销售人员直接拜访医生。

就在四分之一世纪前，很少有医生为与背痛、头痛或关节炎相关的慢性疼痛开处方源自鸦片的药物（及其合成版本）。这一类药物主要分发给术后患者和癌症晚期患者。然而，这并不是一个大的市场。在1980年代末，少数研究人员和疼痛医生开始争辩说，疼痛的治疗远远不足，而有一家公司的表现尤为突出——普渡大学抓住了这个机会。几乎是单枪匹马地，它将曾经的小众产品转变为最常开处方的药物类别之一。

像纽约的疼痛专家拉塞尔·波特诺伊博士这样的直言不讳的专家，在期刊文章和普渡资助的医生讲座中辩称，阿片类药物并非天生上瘾，可以安全地在较长时间内开处方。1995年，普渡资助的美国疼痛学会（Portenoy后来担任主席）敦促医生将疼痛监测作为“第五个生命体征”，与血压、体温、脉搏和呼吸一起。1996年，普渡推出了OxyContin，将阿片衍生物羟考酮与持续释放配方Continus结合在一起。美国食品药品监督管理局在批准该药丸时，接受了普渡的主张，认为由于该药物逐渐进入血液，因而不会引发成瘾的高峰和随后的低谷。

“如果患者的医生没有开出患者认为足够的阿片类药物剂量，他或她应该寻找另一位愿意开处方的医生。”

根据2003年美国政府问责办公室的报告，普渡制药全力以赴地销售奥施康定。该公司将专门负责该药物的销售人员数量从1996年的318人增加到2002年的767人。与销售相关的年度现金奖金从100万美元飙升至4000万美元。普渡指示其代表拜访初级保健医生，尽管他们在严重疼痛治疗方面的培训很少。在视频和出版物中，它依赖于一个可疑的统计数据——只有1%的使用麻醉药物的患者会成瘾——尽管这个数字并不是来自同行评审的科学研究，而是来自1980年一封给《新英格兰医学杂志》的编辑的段落。该公司赠送印有奥施康定品牌的钓鱼帽、毛绒玩具和高尔夫球。销售人员分发了名为*《与奥施康定一起摇摆向正确方向前进》*的大乐队音乐CD，以及34,000张免费一次性处方的优惠券。

普渡还接受了一种有争议的状况，称为“伪成瘾”，该理论认为，通常与成瘾相关的行为——按名称请求药物、表现出强烈或操控的态度，或寻求多位医生以获得阿片类药物——可能是患者需要更多止痛药而不是更少的信号。这个概念在2007年的一份名为《负责任的阿片类药物处方》中被推广，该出版物由各州医学委员会联合分发，并由普渡共同赞助。这个术语是在近二十年前由一位名叫J. David Haddox的疼痛医生创造的。他于1999年成为普渡的员工，并继续担任健康政策副总裁。普渡拒绝让他接受采访，但公司发言人罗伯特·约瑟夫森认为FDA对此概念非常重视。奥施康定的FDA批准标签上写着“对获得足够的疼痛缓解的关注……在疼痛控制不佳的患者中可能是适当的行为。”

这些策略奏效了。OxyContin的销售额从1996年的4500万美元上升到2002年的超过15亿美元。但根据安德鲁·科洛德尼（Andrew Kolodny）的说法，这种药物作为长期慢性疼痛治疗的巨大成功——以及推动这一成功的许多营销——在有意义的科学基础上并不存在。没有控制的、双盲的研究——至今仍然没有——支持阿片类药物在数月甚至数年内有效治疗慢性疼痛的观点。“对于绝大多数患者来说，已知的严重且常常致命的风险远远超过未经证实的短暂益处，”CDC在2016年表示。

各州自2001年以来就试图合法挑战阿片类药物的营销行为，主要针对普渡制药。但这些早期的尝试仅产生了适度的、零散的和解——包括2004年为西弗吉尼亚州支付的1000万美元，以及2007年为26个州和华盛顿特区支付的1950万美元。

在私人执业中，摩尔（Moore）参与了2003年针对普渡制药的一系列诉讼，这些诉讼由声称自己或亲人尽管合法获得处方阿片类药物并按指示服用却上瘾的人发起。在进行调查时，摩尔访问了疼痛诊所，并采访了用户、医生以及那些宣传和营销该公司药物的人。这项努力于2007年结束，索赔人由包括曼哈顿律师汉利（Hanly）在内的律师代表，最终以7500万美元和解。普渡制药没有承认任何不当行为，法院同意将发现过程中收集的公司文件保密。此案可能没有对普渡制药造成太大影响，但确实让摩尔早期了解了阿片类药物诉讼的运作方式，并帮助他与现在最活跃的律师建立了联系。

在一起联邦刑事起诉中，该案于2007年解决，普渡制药及其三位高管对“错误标记”阿片类药物OxyContin认罪，并共同同意支付约6.3亿美元的民事和刑事罚款。该公司特别承认，它培训销售代表误导医生关于阿片类药物的风险。普渡强调，其认罪仅涵盖1995年至2001年期间的失职。“我们对过去的错误陈述承担责任，并对这些陈述表示遗憾，”该公司表示。

前亚利桑那州总检察长伍兹及摩尔的盟友表示，十多年的零散诉讼在防止或遏制危机方面“完全没有成效”。“一些律师赚了钱。各州也将一些资金放入国库。但今天的问题比以往任何时候都要严重。”伍兹和他的同事们表示，这次的不同之处在于如此大的一群人将汇集他们的资源和证据。

目前的大多数诉讼针对多家公司，基于这样的指控：虽然普渡开创了误导性营销策略，但其竞争对手随后在OxyContin销售激增时复制了这些策略。投诉指控普渡及其竞争对手从未停止通过行业资助的专家、小册子、在线出版物和医学教育项目进行的所谓错误信息宣传。（约瑟夫森拒绝对普渡的任何营销策略发表评论，理由是诉讼尚未解决。）

摄影师：Irina Rozovsky 为《彭博商业周刊》摄影师：Irina Rozovsky 为《彭博商业周刊》与普渡大学相关的疼痛医生Portenoy在2011年公开撤回，承认他依赖的研究并没有证明关于慢性疼痛治疗的任何内容。（他在一封电子邮件中写道，没有人“预料到我们今天看到的广泛过量用药和药物误用。”）他和其他被描述为“关键意见领袖”的行业资助医生被列为当前几起政府诉讼的被告。

俄亥俄州代表了 致命且昂贵 的阿片类药物流行病如何发展，以及政府诉讼是如何运作的。根据州统计数据，2012年处方达到了高峰，达到了7.93亿剂阿片类药物——足以让每位居民服用68颗药丸。该州一半的寄养儿童来自阿片类药物成瘾的父母，而从2006年到2015年，出生时就成瘾的婴儿的比例几乎增长了八倍。2014年，俄亥俄州检察长迈克·德温（Mike DeWine）开始考虑诉讼。由于他自己的办公室缺乏人力和专业知识，他邀请了六个外部律师团队提交提案。摩尔（Moore）的团队赢得了这一任务。

俄亥俄州在州法院于5月提起的诉讼指控制药公司“借鉴了大烟草的手法”，隐瞒成瘾风险。根据该州的说法，普渡、泰瓦制药工业、扬森、恩道和 艾尔健 投资数百万美元以改变对阿片类药物处方的态度。例如，扬森分发了一本患者教育指南，称阿片类药物成瘾是“神话”，而恩道则宣传其最受欢迎的阿片类药物之一Opana ER的滥用防范改良配方使其抗压，而其自身的研究却否定了这一说法。从2001年到2015年，普渡托管了网站 inthefaceofpain.com，该网站宣传“如果患者的医生没有开出患者认为的足够剂量的阿片类药物，他或她应该寻找另一位愿意开处方的医生。”

俄亥俄州指控这些公司制造公共滋扰，违反州法律关于不公平销售行为的规定，并通过刺激不必要的处方药而导致医疗补助欺诈，州政府对此进行了报销。根据负责总检察长消费者保护部门的乔纳森·布兰顿的说法，这种行为至少可以追溯到1996年，并持续到现在。德怀恩表示，这些公司在摧毁社区和助长海洛因复苏的同时，获得了不当利润。“很明显，除非我们把他们拖到谈判桌上，否则他们不会成为解决方案的一部分。”

与目前的大多数诉讼一样，俄亥俄州的投诉并没有具体说明其旨在追回多少资金。但桑福德·C·伯恩斯坦公司的分析师罗尼·加尔认为，这场诉讼对公司构成了实质性威胁，潜在的总赔偿金额“可能达到数十亿美元。”

尽管俄亥俄州和其他原告政府所收集的证据令人信服且严峻，但举报人和确凿的文件将有助于将这些诉讼转变为类似烟草案件的胜利。摩尔预测，愿意作证的内部人士必将出现，因为原告律师继续进行调查。明星举报人杰弗里·维甘（以及电影内幕者的主题）直到摩尔在1994年代表密西西比州提起诉讼一年后才出现。

所有公司都否认任何不当行为，他们表示希望帮助解决危机，但不通过诉讼，他们称之为浪费和不公平。“我们坚信这些诉讼中的指控在法律和事实层面上都是毫无根据的，”扬森发言人威廉·福斯特在一份代表性声明中说。“扬森在这些药物方面的行为是负责任的，并符合患者和医生的最佳利益。”唯一愿意就诉讼公开讨论的公司是普渡制药。它拒绝让任何高管接受采访或允许记者访问其位于康涅狄格州斯坦福的总部，但派遣了约瑟夫森和一位外部律师来讨论这些案件。普渡制药面临的损失最大：约瑟夫森表示，其超过一半的收入来自阿片类药物。它不发布财务信息，但桑福德·C·伯恩斯坦公司估计，仅奥施康定在2016年的销售额就达到了13亿美元。（根据昆泰尔斯IMS控股公司，阿片类药物的整体销售额在去年达到了86亿美元，而1992年为11亿美元。）在政府诉讼中提到的其他四个最常见被告所生产的药物中，第二大的是强生公司的杜拉戈西克（芬太尼），销售额为2.88亿美元。强生从阿片类药物中获得0.4%的收入，明天就可以停止生产这些药物，对其底线几乎没有影响。

普渡大学和其他阿片类药物制造商必须采取的一个关键辩护涉及因果关系。这些公司主张，从制造商将药丸出售给批发商到这些药丸造成社会危害之间，还有其他几个参与者——药店、开处方的医生（一些是疏忽甚至犯罪的）、药物滥用者和药丸贩子——打断了因果链。1990年代末，市政府对枪支制造商提起的诉讼部分失败，因为一些法官裁定，枪支制造商不应对其合法产品的误用承担责任。为了使手枪被误用，必须有另一个参与者——犯罪分子、自杀者或好奇的孩子——介入并扣动扳机。同样，当阿片类药物被误用时，责任应该归咎于其他地方，普渡的外部律师马克·切福说。

“当这一切尘埃落定时，所有公司都会以某种方式被起诉。”

普渡及其竞争对手还辩称，证据即使有罪，也太陈旧。在阿片类药物案件中，许多指控基于发生在10年或更早的事件——例如可疑医学文献的发表——超出了某些州对证明欺诈的诉讼时效。约瑟夫森表示，自2003年以来，公司没有收到关于其营销的FDA警告信——“14年！”他强调说。他还抱怨这些诉讼未能给予普渡在2010年转向一种新的“防滥用”版本的OxyContin的认可，这种版本对上瘾者更难以压碎、破坏或溶解。在其网站上，该公司自称为“新的普渡制药”，并表示“从过去中吸取了教训，专注于未来。”它表示正在投资于非阿片类止痛药的研究和开发，广泛传播CDC在医生和药剂师中开处方的指南，并与国家警长协会联合开展一项85万美元的计划，为警察提供纳洛酮急救包和培训。

另一个辩护是，各州和地方政府应该真正起诉仿制止痛药的制造商。在大约每年2.34亿个阿片类药物处方中，只有400万份，或1.7％，是普渡制药的药物。“我们看不出在没有最大参与者的情况下，如何解决这个问题，”约瑟夫森说。

摩尔说，虽然仿制药会造成伤害，但它们通常并没有被推广。追究品牌制造商的责任是有道理的，因为他们创造了仿制药后来繁荣的环境。即便如此，他补充道，“当这一切结束时，所有公司都会以某种方式被起诉。”

摩尔的侄子在26岁时首次接触阿片类药物，那是在他因与当时女友发生争执而被自己.45口径手枪击中胸部后，醒来时经历了四天的医学诱导昏迷。双方都没有提出指控，他对那晚的记忆模糊得连谁扣动扳机都不知道。枪击造成了他锁骨动脉和周围神经的广泛损伤，几乎需要进行30次手术。

医生在他重症监护期间给予了静脉注射吗啡；回到家后，他收到了各种组合的Percocet、Norco、Dilaudid、芬太尼和美沙酮的处方。大约一年半后，当他在杰克逊的日产汽车厂全职担任经理时，他开始在仅仅三周后就用完一个月的药物，然后是两周，因为他的耐受性增加。很快，他开始向黑市寻求Lortabs、氢可酮和芬太尼贴片。在一次摩尔陪同他的预约中，一位医生向他保证他患有伪成瘾——并不是需要减少阿片类药物，而是需要更多。

经过七年的时间，两次戒毒经历，以及因过量服药或遭受严重戒断反应而多次入院，他表示，搬到密西西比州的海岸以便更靠近家人，使他能够对自己的成瘾问题有所控制。他现在37岁。尽管有这样的历史，他仍然有一种阿片类药物Opana IR的处方，他坚信自己可以适度使用，因为他对再次经历戒断的恐惧大于对药物的渴望。

摩尔承认，监管不力、宽松的开处方实践和滥用在他侄子的成瘾问题以及全国的成瘾问题中起了作用。“但很大一部分是因为贪婪公司的外部因素。他们赚这么多钱还不够，”他说，双手相隔一英尺。“他们想赚这么多钱，”他说，双臂尽量张开。

“如果你现在问制药巨头，迈克·摩尔就是魔鬼，”前密苏里州首席法官罗伯逊说。“但他们没有和他谈过。当他们坐下来时，他会走进来说，‘我们有一个商业问题。让我们找出一个商业解决方案。’”

摩尔相信，阿片类药物行业将被迫进行谈判，原因与烟草公司相同：结束妖魔化并获得财务可预测性。“对这个行业的污名化还没有开始，”他说。“换句话说：这场诉讼将会妖魔化他们。这不会让这些公司看起来像合法的商人。它会让他们看起来像是利用了很多因他们的产品而死去的人，赚了数十亿美元。他们可以声称滥用和误用，但这太多了。”