徐实：中医毁于中药，中药毁于手工作坊？
【文/观察者网专栏作者 徐实】
前日，新华社发表了一篇情真意切的时评《不能让中医亡于中药》。此文坦言中药材生产面临的严峻挑战：野生变家种，道地药材异地无序种植，种植过程中过度使用农药、化肥，土壤重金属超标等，都直接影响药材品质[1]。时评指出，中医中药不分家，要扶持中医就要先搞好中药。然而，中药的品质之所以难以保证，恰恰因为中药的生产方式脱胎于手工业作坊——如果不能实现从手工业作坊到现代工业技术的转变，前景恐不乐观。
中药材由野生变为家种，形成规模化、产业化的生产，是不可逆转的趋势。
自然界的中药材产量非常有限，远远无法满足社会需求。早在清朝初年，东北地区就已出现破坏性采挖野生人参的现象，以致清朝政府不得不实行许可证制度制止滥采[2]。即便如此，自然生长期很长的野生人参在东北地区已基本被采绝。还有霍山石斛，命运则更加不幸——毁灭性的采掘已使霍山石斛成为濒危物种，被列入国家优先拯救物种名录。
对野生中药材的痴迷和热爱意味着对物种乃至自然生态的严重破坏。只有实现中药材的规模化生产，才能在不引起生态浩劫的前提下满足社会需求。现如今，药店里能够买得到的人参绝大多数都是种植出来的，吉林省的人参产量占世界的70%[3]；安徽省霍山县的石斛种植也初有起色，使得霍山石斛勉强逃过灭顶之灾。“纯天然”的野生中药材，大家最好还是别指望了。
中药材历来强调原产地，追求“道地”。“道地”这个概念类似于欧盟农产品原产地名称保护制度[4]，例如，只有安徽省宣城市出产的木瓜才能叫做宣木瓜。国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强曾表示，需要坚持以道地药材生产技术的集成创新为支撑，从源头上保证优质中药材的生产[5]。想法虽好，实难实现。
如果把某种中药材和某原产地挂钩，那就意味着只有该原产地才能合法生产该中药材，于是一堆问题接踵而至：
1. 原产地的产量不足以满足市场需求怎么办？
2. 不同地区的企业乃至地方政府出于经济利益，竞相争夺“原产地”的头衔怎么办？
3. 原产地之外生产该中药材的企业和农户又该怎么办？谁有权力让他们就地停产？
恐怕没有哪个机构有能力摆平如此复杂的利益冲突，所以也就不会有力量来推动所谓的“道地药材生产技术”。
既然原产地名称保护制度行不通，中药材在原产地之外的异地种植便成了必然。有些中医药人士主张，异地种植必须保证三代药材的疗效和原产地药材一致方可上市[6]。然而，这个听上去挺美的想法明显不具备可操作性：没有临床实验就没法检测疗效，如果以疗效作为异地种植可行性的检测标准，岂不意味着异地种植都应该先配套临床实验？可是临床实验的成本如何？即使药物只需口服，只设置1个月的治疗和观察期，病人不必住院，正规临床实验的费用也可能高达200-300万元[7]。恐怕没有中药材生产企业和农户愿意来这一出吧？
目睹中药产业的问题，许多有责任感的中医药人士坐不住了。他们力求变革、积极推进中药的标准化努力取得了一些成效。2010版《中国药典》增补了大量中药材的内容，并首次编纂中药饮片卷；2015版《中国药典》在这些方面又做了更多完善。中药饮片是指初步加工或经过炮制后，可直接用于配方的中药。说得通俗一些，从传统中药铺子里直接买到的药包都算中药饮片。
有标准总比没标准要好，《中国药典》的修订客观上有助于减少中药产业的混乱状况，但这远远不够——脱胎于手工业作坊的中药生产，与GMP（药品良好生产规范）环境下的现代药物生产，仍然存在着巨大差距，绝非一部药典能够解决。
中药饮片的炮制技术列入保密技术的范畴，是典型的手工业作坊的利益诉求
由于历史原因，我国许多与中医药相关的法律法规，反映的其实是手工业作坊的利益诉求。例如，多项法律法规将中药饮片的炮制技术列入保密技术的范畴。《中国药典》不敢碰这个雷，所以采取了“打马虎眼”的做法，收载的中药饮片标准仅规定了终端质量检测指标和粗浅的工艺制法。然而诸多事例表明，仅凭借终端检测指标难以对中药饮片质量实施有效的监管[8]。
中药饮片的地位类似于现代制药科学中的药物中间体。几乎所有药物中间体的化学合成路径，都有大量的学术文献报道，为制药企业开发和完善工艺流程提供了许多便利。如果药物中间体的生产工艺已获批专利，其内容在国际专利系统（PCT专利合作条约）的数据库中可以公开阅读和下载；待专利期满后，生产工艺便可供各制药企业自由使用。正因为如此，原料药和药物中间体的市场存在充分竞争，各制药企业都致力于不断改进工艺、提升产品质量。
唯独中药饮片的炮制技术属于“保密”的范畴，这就是典型的手工业作坊的利益诉求——嘿嘿，只有我的作坊才能做，其他人都别想插手。如此这般，即便是真正有效的炮制技术也无法推广开来，中药饮片的生产不陷入混乱才怪！
“国家中药保护品种”则是手工业作坊思想的另一个产物，它起源于1992年颁布的《中药品种保护条例》，其中规定：“中药一级保护品种的处方组成、工艺制法，在保护期限内由获得《中药保护品种证书》的生产企业和有关的药品生产经营主管部门、卫生行政部门及有关单位和个人负责保密，不得公开。”[9]
该条例的颁布发生在中国加入PCT专利合作条约（1994年）和世贸组织（2001年）之前，在知识产权制度尚不健全的当年，该条例确实提供了一些有价值的保护手段。然而时过境迁，“国家中药保护品种”现已变成一个过时的、应当废止的事物。
为什么这么说呢？按照PCT条约的规定，药品专利享有自专利申请日起20年的专利保护期，加上各国药监机构所提供的延长保护期，已经能够充分保障制药企业的商业利益，《专利法》之外的行政条例自然显得多余。对中药处方组成和工艺制法进行保密，保护的是手工业作坊而不是公众，您不妨认真思考以下几个问题：
1. 如果处方组成不合理，有严重的毒理作用怎么办？公众岂不是蒙在鼓里？
2. 如果病人服药后出现不良反应，由于不知成分，医生无法做出可靠的分析判断，如何处理和救治？
3. 如果允许药物不公开成分就上市，其质量如何由包括政府药监部门的第三方机构来监控？
由此可见，“国家中药保护品种”与现代药事管理的理念格格不入，对药品安全监控的负面作用倒是非常明显。
有些朋友不禁要问：中药产业虽然乱象横生，难道一点希望也没有了吗？也不尽然。发展中药产业要打破旧思想、旧观念的束缚。要想使中医不致亡于中药，唯一的出路就是将中药生产纳入现代制药科学的框架，实现凤凰涅槃、浴火重生；而中药生产的传统格局必然被历史淘汰。
中药生产的传统格局源于农业加手工业：药农种植或采集药材；药材商人收购药材，集中售给中药铺子；中药铺子或直接将药材卖给病人，或加以炮制、制作中成药出售。电视剧《大宅门》以历史上的同仁堂为背景，对这种传统格局进行了细致描写。
传统的中药铺子，各种药材和中药饮片散放在特制的抽屉里——不过，这可不是无菌环境
国家中医药管理局局长王国强曾表示，家种中药材存在农药化肥多、土壤污染、采集时间违背科学规律等问题，使得药材的药效降低，质量和安全性得不到保证[5]。上述问题恰恰源于作为小生产者的药农：
1. 小生产者技术水平低，生产管理流于粗放，采集时间错误不足为奇。
2. 小生产者违法成本低，很容易产生为保证产量而过度使用农药的动机。
3. 小生产者资金投入低，无法承担质量控制（如农药检测）的必要成本。他们只要将中药材卖出就算了事。
药材商人和中药铺子同样属于小生产者，也同样缺乏质量控制的必要手段：
1. 对中药材的检测依赖于主观经验，而非客观化验指标。
2. 中药材的存储环境简陋，容易造成微生物污染和变质。
3. 不具备无菌生产环境，对中药饮片等成品缺乏质量检测手段。
2002-2015年，北京市药品抽验情况表明，中药材及饮片的不合格率最高，在2.7%-12.9%，平均不合格率为6.1%。2015年上海市药品抽验结果表明不合格药品中，药材（饮片）占55.1%，其中霉变药材约占18.3%[10]。
由此可见，小生产者和手工作坊式的中药生产，正是中药产业诸多问题的根源。中药现代化意味着与现代制药科学的理念接轨，这将带来三方面的重大变革：淘汰小生产者，淘汰中药饮片，完善中成药合规生产。
淘汰小生产者，意味着以集约化生产的中成药企业取代“药农—药商—药铺”的传统格局。中成药企业要么拥有自己建设的药材种植基地，要么与规模化生产的药材种植基地形成稳定的合作关系。这意味着中成药企业能够以科学的、精密的田间管理来提高中药材的品质，从源头上解决中药材品质不稳定的问题。
至于异地种植药材的药效验证，可以采取药物分析化学与动物模型实验等现代科学的方式。欧盟对植物药的评价体系和注册程序具有很高的参考价值。
对于中成药企业来说，自建药材种植基地还可以降低原料受市场价格波动的影响，一定程度上保证原料充足稳定。华润三九等积淀较多的中成药企业，早在几年前就开始跑马圈地、布局上游药材种植。
而且，中成药企业能够实现从中药材原材料到中成药的全程质量管理：重金属、农药等有毒物超标的物料肯定不会进入生产；规模化生产的企业有条件建设恒温恒湿、具有制冷功能的仓库，使得存储中的中药材不易滋长有害微生物。
淘汰中药饮片，以中成药取而代之，是为了提升中药的有效性和安全性。以现代制药科学的眼光来看，中药饮片属于非常落后的剂型：
1. 使用不便。中药饮片一般都要经过煎煮方可服用，这其实是手工业生产的延续。对病人来说，需要事先煎煮一两个小时才能服用的饮片，和喝口水就能口服的胶囊相比，哪个用起来更加方便？哪个用药依从性更高？
2. 药效不稳。煎煮中药饮片的过程，实质是液相对固相的萃取。加多少水，加热多长时间，都可能影响萃取的效率，病人真不见得掌握得好；更何况，不同来源、不同批次的中药饮片之间本来就可能存在品质差异。这就意味着，病人服下的药物剂量很可能不稳定，这对治疗来说当然不是什么好事儿。
3. 易遭污染。中药饮片在生产、加工、贮藏运输的过程中，由于条件和技术简陋，很容易发生霉变而污染黄曲霉毒素[10]。山药、杏仁、陈皮等常见药材经常“中招”。黄曲霉素是目前最强的化学致癌物质，1mg/kg的含量就可诱发癌症[11]。
以中成药取代中药饮片，则完全可以克服上述问题：
1. 中成药可以采取常见的片剂、胶囊、软胶囊等剂型，在方便服用的前提下，提高用药依从性。
2. 中成药在GMP环境下实现质量控制，能够保证终产品的一致性。不同批次的药品的药效差异极小，不致妨碍治疗。
3. GMP药物生产环境不允许出现污染，经过灭菌封装的药物在保质期内都是安全的。
中成药不仅可以克服中药饮片固有的缺点，还能创造额外的便利——假如把5kg中药饮片压缩成200g中成药，能够节省多少仓储和配送的成本？所以说，中药未来的研发方向，就是尽可能将传统方子和中药饮片改造成为中成药。
当然，中成药的生产也有尚待完善之处。例如，以现代制药科学的眼光来看，中成药中的口服“大蜜丸”是一个不太好的剂型。市场上出售的大蜜丸有的重达9g，就连给儿童用的也重达3g[11]。这么大的丸剂很难直接吞下，喂给儿童就更费劲了，弄不好还会酿成呼吸道阻塞等严重事故。试想一下，一口吞咽个板栗是什么感觉？一般来说，片剂、胶囊、软胶囊等口服药物，单剂重量以低于2g为宜。中成药企业应当设法发展更好的剂型，古人留下的东西可未必是最好的。
完善中成药合规生产，意味着中成药与化学药、生物药接轨，实行统一的药物审批流程和GMP标准。国家应当果断清理一批不合时宜的与中药相关的法律法规，着眼于扶持现代中药的工业化生产，而非保护手工业作坊的利益诉求——落后的生产力是没法保护的，必然随着历史的发展而消亡。中成药在新药申报的流程中不仅要公开配方和工艺流程，还要接受临床实验的检验，不得宣称没有临床实验数据支持的疗效。真金不怕火炼，能够闯关成功的中成药，应当依靠疗效而不是营销来占领市场。
新落成的华润三九(雅安)医药产业园。产业园区包含冷链物流中心、糖浆制剂生产线及配套工程和中药配方颗粒生产线。华润三九(雅安)药业有限公司将实现以种子种苗、GAP药材基地、天然药物注射剂、口服制剂、配方颗粒为主的中药健康产业链。
可以预见的是，拿着中医方子去中药铺子抓药的场景，以后会逐渐变得少见，直至成为多数人记忆中的场景。这没有什么值得惋惜的——带有停车场的宾馆取代了驿道旁的大车店，对社会而言谈不上损失吧？有些人认为，只有从中药铺子买回来、在家熬出来的中药才叫中药。这种想法作为文化取向无可厚非，作为治疗手段实不可取——难道只有写小篆才算写汉字吗？中医药当前面临的困境，很大程度上是手工业生产与工业社会碰撞所产生的矛盾。唯有将中医药纳入工业化、现代化的轨道，才能使它的传奇延续下去。
参考文献：
[1]新华网：http://news.xinhuanet.com/politics/2016-12/06/c_1120066901.htm
[2]中国国家地理：http://www.dili360.com/cng/article/p5350c3d83fdff77.htm
[3]腾讯新闻：http://news.qq.com/a/20091110/001645.htm?pc
[4]维基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/原產地名稱保護制度
[5]中新网：http://www.chinanews.com/m/gn/2016/07-04/7926236.shtml?from=singlemessage&isappinstalled=1
[6]浙江天皇药业有限公司：http://www.zjthyy.com/new_show.asp?Nid=118&Nnid=176
[7]南方周末：http://www.infzm.com/content/93438
[8]中医药标准网：http://www.stctcm.com/STCM/dtyws/862.htm
[9]中药品种保护条例：http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0784/25226.html
[10]中药材天地网：http://m.zyctd.com/zixun/200/256125.html
[11]中国中药协会：http://www.catcm.org.cn/newsmain.asp?id=7154&cname=
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