徐实：病人都挤大医院，分级诊疗路在何方？

2015年年底，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。进入2016年，各地卫生系统已经在酝酿分级诊疗的改革。但是究竟用什么样的手段推行分级诊疗，在卫生系统内部尚未达成共识。分级诊疗虽已势在必行，但是拿出个可操作性很强的方案并不容易。

推行分级诊疗的目的是为了优化医疗资源的配置。**目前大医院承担了过重的医疗职能，以致人满为患、一号难求；而基层医疗机构和一些小医院却门可罗雀，难以维持。**以陕西省为例，2015年67.8%的就诊人次和83.3%的出院人次集中在县级以上医疗机构【1】。基层医疗机构本来可以治疗许多常见病、多发病、慢性病。但是如果病人非要跑到大医院治疗这些疾病，大医院较高的运营成本势必造成医保过度支出和医疗资源的浪费。因此，国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确指出：“以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉。” “基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”。

一号难求：拥挤的就医环境

好的想法需要可操作的手段才能实现。理论上说，由基层医疗机构治疗常见病、多发病、慢性病，由大医院治疗急难病症，可以提高医疗资源的使用效率。**然而分级诊疗的构想却面临一个难以回避的问题：基层医疗机构误诊率显著高于大医院，容易导致误治和病情恶化。**相关新闻报道屡见不鲜，在此就不一一列举了。如果有兴趣翻一翻近年的学术论文，更能发现，肺癌、肾衰竭、抑郁症等疾病在基层医院误诊较多。

基层医疗机构的高误诊率造成了广大病人群体的恐慌：谁都不希望自己成为那个被误诊的倒霉蛋，所以只要有点条件，就一窝蜂往大医院扎堆。由此可见，实现分级诊疗的必要前提是基层医疗机构确实能治好病。唯有如此，病人才不致“用脚投票”。基层医疗机构最需要什么？一是人才，二是诊断工具。

基层医疗机构的人才现状很不乐观，以贵州省为例，全省1445个乡镇卫生院共有卫生技术人员34200人，主体是大专以下学历。本科学历仅有3914人，仅占总数的11.4%【2】。换个角度想一下，让一群高考只能考300来分的人给你看病，你作何感想？基层医疗机构的人才匮乏显而易见，可是优秀的医生都到哪里去了？现如今，优秀的青年医生大都希望留在大医院工作：宁可在三甲教学医院的科室里打杂，也不愿意到县医院去挑大梁。造成这种现象的根本原因是——医生的待遇被绑定在职称之上，而大医院明显有利于晋升职称。

在我国公立卫生系统中，医生的待遇直接与职称挂钩。本来医生们的待遇就偏低，倘若职称上不能更进一步，提升待遇的空间就更小了，所以医生们普遍希望早日提高职称。按照现行的医生职称评定办法，满足学历和任职年限的医生太多，可是晋升职称的机会却非常有限。在僧多粥少的情况下，最重要的加分项目就是科研经历，所以很多医生都努力争取在医学期刊上发表论文。若是能够到国外做一两年访问学者，在SCI医学期刊上发表论文，那就更有利于提升身价。很明显，只有大医院才能提供科研和游学的机会，三甲教学医院则再好不过——那里有研究生帮工，搞科研出成果会更快一些。

这种职称评定机制对一心扑在临床上的医生显然不利：如果不能抽出时间搞科研，即使手上的活再漂亮，能晋升到副高职称（副主任医师）已经算不错了。微博名人“急诊科女超人于莺”曾在协和医院急诊科积累了十几年丰富经验，却还是中级职称（主治医师）。后来于莺不想和医院晋升机制玩了，因为根本玩不过人家，于是在2013年从协和医院辞职，搞互联网医疗创业去了。身在协和医院的于莺，创造点科研成果尚且困难；在中小医院和基层医疗机构的医生，哪还有这方面的念想？

《韩非子》阐述了一个饱经历史检验的真理——体制确立的利益分配机制，会决定该体制内部的主流价值取向。**优秀医生都往大医院挤，正是不合理的待遇机制造成的。**医疗体制以功利的方式压迫医生，又怎么能怪医生功利心重？不解决人才培养和人才流动的问题，医疗资源下沉就是空谈。话说到这里，逻辑关系已经很清楚了：

医生待遇机制不合理 -> 优秀医生不愿去基层 -> 基层医疗机构人才匮乏 ->  病人不敢在基层就诊

由此可见，改善医生待遇才能解决基层医疗机构的人才匮乏。三级医师负责制和医生职称评定办法均已实施多年，在许多方面确实有合理性，不宜全面推翻。但是，简单地用职称确定医生待遇确实有问题：只有很少一部分医生才有可能拿到高级职称（主任医师），多数医生在职业生涯中无法拿到高级职称。这使得医生待遇呈现典型的金字塔结构，只有上层的少数医生过得相对舒服，而多数医生都在下层煎熬。难道拿不到高级职称就得当“屌丝”吗？基层医疗机构的医生还过不过日子了？**兴利除弊已是当务之急，应当构建科学、公正的医生考评制度，以考评取代职称作为决定医生待遇的主要依据。**改革的目标是：使得广大拥有中级职称和副高级职称的医生，即使职称不再提升，只要在治病救人的道路上业精于勤，薪酬待遇仍会稳步提升。

科学、公正的医生考评制度要保证一心扑在临床上的医生不致吃亏。纳入考评范围的指标，可以考虑职称、培训时间、接诊/手术数量、误诊率等等。职称代表了学历、任职年限、科研成果等多方面因素。虽然简单以职称确定待遇不可取，但完全抛开职称也不科学，所以仍应将职称纳入考评指标，只是权重不宜过高。培训时间和接诊/手术数量，反映的是医生执业之后的再学习和经验积累。国外许多行业协会的考评机制，都以再学习和经验积累作为重要指标，卫生系统可以适当借鉴。

误诊率这个指标值得认真探讨。误诊和医疗事故不是一个概念。医疗事故客观上已经对病人造成了严重危害，所以医疗事故的认定是非常慎重和复杂的，真正摊上医疗事故的医生其实也不多。而误诊是开始治疗之前的错误诊断，并非所有误诊都会对病人造成严重危害（因为1/3以上疾病是自限性疾病，不看医生最后也会痊愈）。根据全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所常务副所长孙建方的估计，中国医院的误诊率大约30%【3】。可以说，每个医生在职业生涯中都有误诊的经历。但这并非“中国特色”，美国也是如此。所以说，误诊率是比医疗事故灵敏得多的判断行医水平的指标。

我国医学界以前较少探讨误诊率的问题，因为各医疗机构的病历和诊断都是割裂的，误诊只能被个别发现，却难以进行科学的、系统的统计。而现在电子病历在中国的发展突飞猛进，广东东莞作为试点地区，成功实现了30万居民的电子病历在公立医院之间的共享。这个模式会很快在全国推广，国家也将出台电子病历的通用标准，**目的是实现全国公立医疗机构之间电子病历的共享。**在此基础上，就可以建立类似药物不良反应报告系统(如美国FDA的MedWatch）的误诊报告系统，对误诊进行科学的统计和分析。误诊是病人不敢到基层医疗机构就医的决定性因素。因此，将误诊率纳入医生的考评，意在促使医生高度重视诊断质量、不断提高自己的业务水平；另一方面，这也会淘汰一些不学无术的庸医，起到积极作用。

未来的理想格局是：基层医疗机构和中小医院的医生，即使职称不再提升，只要坚持再学习、不断积累经验，将误诊率控制在很低的水平，收入也会稳步提高。解决了待遇问题，就容易留住优秀医生。优秀医生能够降低基层医疗机构的误诊率，这样病人自然犯不着去大医院扎堆。

再来说说诊断工具。巧妇难为无米之炊，“望闻问切”虽然有用，但对现代医学来说是远远不够的。哪怕是优秀的医生，也需要诊断工具的助力，才能有效降低误诊率。更何况，很多疾病在早期并没有明显的症状或不适感。倘若等到临床症状非常明显才去就医，只怕病情凶险。强大的检测手段能够为及时的、正确的治疗争取时间。提升基层医疗机构的硬件水平，可以从两个方向入手：

一是给基层医疗机构直接配备性能价格比很高的诊断设备，例如便携式彩超、便携式心电监护仪、现场快速检测设备（POCT）等等，与下沉到基层的人才配套。

**二是实现临床样品检测资源的共享。**很多疾病的诊断和监控依赖于验血、验尿，临床样品检测是个复杂的技术活，不可能在各基层医疗机构内部解决。建立多个医疗机构共享的临床样品检测中心实验室，乃是大势所趋。做这个事情也有2种手段，一方面可以充分利用现有资源，将一些医院的病理科升级为可以对外服务的临床样品检测中心。例如，县医院可以为基层医疗机构服务；大城市的大医院可以为社区医院服务。另一方面可以制定临床样品检测实验室的国家标准和认证机制，通过国家标准认证的实验室，均可公开提供临床样品检测的服务。这就使得社会资本可以有序进入临床样品检测领域，培育出类似美国Quest Diagnostics的第三方实验机构。国内诸多热衷于液体活检的企业（如华大基因）也就有了诸多机会。

即便人才和诊断手段均能到位，分级诊疗之路仍非坦途。在三甲医院工作的医生朋友直接提出了一个非常现实的问题：有些病人完全可以由基层医疗机构治好，如果他们非要来找我看病，我有没有拒诊的权利？如果我不能拒诊，下面的病人仍然源源不断的来找我，分级诊疗岂不形同虚设？

这还真是个好问题。其实我国在20世纪80年代中期以前一直实施严格的分级诊疗制度：城镇职工在定点医院就诊才能获得单位报销，去大医院的专科就诊则需要转诊证明。后来政府鼓励医院竞争，医院开始自由接诊，原有的分级诊疗制度很快瓦解。如果要恢复分级诊疗，势必要在一定程度上限制病人的就诊选择。但是这个事情真急不得，不能用“一刀切”的方式来处理。基层医疗机构的完善需要时间，三五年的建设能取得一定成效就很不错了。如果大医院突然开始拒诊，而基层医疗机构还没有跟上，必定使得广大群众极为不满。所以说，限制病人的就诊选择肯定是个渐进的过程，与基层医疗机构的建设节奏相匹配。考虑到我国幅员辽阔、各地医疗水平差异很大，还是应该因地制宜推行政策。而且硬性拒诊不如采取柔性措施，例如，对不在基层首诊的病人降低医保偿付比例，就等于不鼓励盲目前往大医院就医。

推进分级诊疗需要配套进行多个方面的改革。如果仅在一个方面采取措施，改革就会被其他方面的因素制约、无法收到满意的效果。因此，合理的顶层设计和全局性的统筹执行显得至关重要。

参考文献：

【1】西安日报：http://www.cn-healthcare.com/article/20160325/content-482130.html

【2】贵州日报：http://rmrbimg2.people.cn/data/rmrbwap/2016/07/13/cms_1746828940362752.html

【3】人民政协报：http://world.people.com.cn/n/2014/0924/c1002-25723472.html

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