药房经理释放大数据 - 彭博社

OptumRx 在对客户的处方药索赔进行例行分析时注意到了一些奇怪的情况。与其他客户相比，该公司的痤疮药物支出似乎偏高。通过挖掘使用数据寻找线索，这家健康保险公司的药房部门联合健康集团发现员工被开处方的新品牌痤疮药物大多是旧的仿制药的组合。OptumRx 开始要求患者先使用更便宜的药物，只有在其他药物无效的情况下才转用更贵的药物。OptumRx 表示，在六个月内，这家拥有 60,000 名员工的公司节省了超过 70,000 美元。

历史上，药房福利管理者（PBMs）因其无情的供应效率而闻名，而非其技术能力。但随着最简单的节省已经过去，OptumRx 和 CVS Health、Express Scripts 等竞争对手开始挖掘其庞大的处方数据，以寻找经济效益。“降低成本现在意味着必须在覆盖一种药物与另一种药物之间做出非常困难的决定，”匹兹堡大学药物政策与处方中心负责人 Walid Gellad 说。“他们必须在做出这些决定时变得更加复杂。”

联合健康在 2011 年开始为数据推动奠定基础，当时它将一系列业务归入 Optum 品牌。在最近的一起案例中，该公司注意到在一个客户那里，注意力缺陷多动障碍的药物被过度开给成年人。根据 OptumRx 首席分析官 Andrea Marks 的说法，一些人使用这种药物来提高工作表现。该福利管理者采取了行动，为这家拥有 19,000 名员工的公司节省了 110,000 美元。“有时我们在非常广泛的层面上查看模式，”Marks 说。“有时在个体层面。”

随着他们寻求代表客户对成本施加更大控制，药品福利管理公司可能会变得更加开放于法律挑战。纽约、印第安纳州和西弗吉尼亚州今年都通过了法律，以限制他们对处方决策的影响，以回应患者团体的游说。OptumRx的首席医疗官Sumit Dutta表示，公司确保其覆盖决策在医学上是适当的。“所有这些都必须首先经过临床审查，”他说。“除非你已经完全进行了临床审查，否则不能说一种药物比另一种药物更受青睐。”

OptumRx表示，它还在利用数据分析来改善患者健康。例如，它可以查看补充频率，以发现哮喘患者是否在吸入器上吸入过多，这表明他们可能需要不同的药物。将患者转移到更有效的药物上是有回报的，即使这些药物更昂贵，如果它们有助于减少昂贵的住院和急诊就诊。

根据代表企业对药品福利管理公司提起诉讼的律师Linda Cahn的说法，雇主应该对这样的声明持怀疑态度。如果福利管理者承诺节省费用，这些应该在合同中明确说明，她说。

对大数据的关注与行业中的另一个发展相吻合：保险公司越来越多地将处方药的报销与其疗效的衡量联系起来。例如，Cigna正在根据一些来自赛诺菲和安进/再生元制药的新胆固醇药物（称为PCSK9抑制剂）是否至少提供与临床试验中报告的结果一样好的效果来支付费用。

毫无疑问，药品福利管理公司将利用他们的数据在与制药商的价格谈判中占据上风，资产管理公司Polar Capital的医疗投资者Dan Mahony表示。“他们都在寻找利用他们所拥有的信息来推动更好交易的方法，”他说。“你只是看到了这一切的开始。”

***底线：***药品福利管理公司正在挖掘他们的数据，以衡量药物的有效性并做出覆盖决策。

接下来观看：为什么药品价格持续上涨？

为什么药品价格持续上涨？