江宇：英国能为医改“市场派”站台吗？
【5月20日，知名医学网站“健康界”发表《看懂医改的八个必备问题》（作者朱恒鹏教授，下简称《八必备》）一文，提出了一些重要问题，但本文作者、国务院发展研究中心副研究员江宇认为，其主要观点具有方向性错误，有些是照搬了过于简单的理论，有些是无视学术界已有的研究成果，有些是选择性地叙述，以得出对自己有利的结论。这篇文章的观点在目前医改界中颇有代表性，医改正在进入深水区，就市场与医改的关系，需要从理论上正本清源。以下为江宇对该文剖析的第二部分，引用原文的观点均用引号标出，未做改动。江宇文章第一部分请点击链接。】
【观点四】“尽管世界各国的医疗行业有微观差异，但是有一个很明显的趋同性：医疗资源配置中市场越来越发挥决定性的作用。”
**【剖析】**第一，从人类历史来看。从19世纪没有任何医疗保险和公立医院，到20世纪初主要发达国家开始举办医疗保险，到20世纪中叶之后大量国家举办公立医院，其中既包括发达国家也包括发展中国家，“市场越来越发挥决定性作用”真不知从何说起。
第二，文中所举英国90年代市场化改革的例子，是把失败的改革当成功的故事讲。
这位专家所举的例子是，“医院以公立为主的英国，从上世纪90年代以来，对供方的改革就是引入市场竞争机制，通过信息披露，扩大患者选择权，实质上就是让市场起决定性作用”。
这句话（除了最后一句）不错，但他只知其一、不知其二。
（1）只讲了一段时间的改革，没有讲来龙去脉。英国的内部市场化改革只搞了不到10年，并且不是90年代，而是80年代撒切尔时期开始的。但是，这仅仅是整个英国改革的一个阶段，1997年布莱尔上台之后，立即废除了“内部市场改革”，而把合作、协作（Cooparation, Coordinate）作为改革的指导思想。一个只搞了不到十年的改革，无论如何不能说是“普遍规律”。我国一些学者阅读文献滞后，误认为90年代英国搞的“内部市场”是普遍的、永恒的规律。
（2）英国的这个改革是不成功的。改革初期，改革确实取得了一定成效，医疗质量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列问题：卫生服务体系出现割裂，大小医院各自为政，难以提供统一连续的卫生服务；竞争导致医院攀比设备、重复建设；三是医疗服务追求利润，过度商业化，损害患者利益。可见，这是一个失败的改革。
为什么失败？
①在理论上说，“购买服务”的思路，仍然是靠市场机制解决问题，由于医疗服务的需求不是患者所能选择的，是由医生和医院决定的，因此，在购买服务的机制下，医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入，这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，导致过度服务；多提供治疗服务而少提供预防保健服务，导致医疗服务的公平性和效率都降低。
②在实践上，由于医疗服务的复杂性和目标的多元性，靠合同的方式购买医院服务，监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。尤其是在我国医疗监管制度很不健全的情况下，盲目引入购买服务的方式，只会进一步刺激医院的创收动机，使处于优势地位的大医院借助逐利，去争夺人才，购买先进物质技术装备，无节制强化竞争优势和增加医疗成本，进一步增加患者医疗费用。
③医疗卫生服务是具有自然垄断特点的，因为一个地区人口的发病率是基本稳定的，病人量也是有限的。在大多数地区来说，只需要一两家综合大医院，不具备竞争的条件。非要创造条件进行竞争，势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂，影响医疗服务机构的之间的合作和资源共享。同时诱导出不需要的医疗服务，不仅增加费用，而且损害病人的健康。
英国在经历“内部市场”改制的反复后，深有体会。首相布莱尔多次谈及，他说，“是比较而不是竞争驱动效率”。他还说，“是合作而不是市场，才是最优先确保大多数人获得（医疗服务）机会和安全的最好途径”。当然，医疗系统中也是可以有竞争的。但那绝不是市场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下（如社会声誉、服务典范、道德标杆等）的竞赛，这种竞争，不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督来实现的。
（3）1997年以来，英国医改的方向正是重新加强政府责任。1997到2007年，医疗支出从408亿英镑增加到870亿英镑，高级医生和执业护士人数分别增加56％和26％，是英国历史上医疗投入增加最快的时期。同时取消了把筹资和服务分开管理的办法，加强筹资职能和服务职能更好合作，规定医生必须在确定的医院工作，并且参加政府举办的三年一度的计划，而不是这篇文章所说的“医生是私人开业”。同时，英国对公立医院建立全面考核与问责制度，考核的结果与医院、医生的待遇挂钩，加强公立医院的预算管理。（关于英国改革的历程，可以阅读我的文章《新世纪以来欧洲医改的趋势》）。
（4）即使是英国改革最市场化的时期，其所实行的制度同这位专家所期望的“市场化改革”也风马牛不相及。所谓市场配置资源，是指按照价格信号、无数生产者和消费者、按照购买力配置资源。但是英国即使在最市场化的时期，对公立医院和全科医生仍然实施的是预算制，配置医疗卫生服务的标准不是价格和购买力，而是全科医生对患者的诊断，以及由NICE（国家临床质量研究院，其职责是通过广泛的咨询和对临床实践效果及其成本的深入研究，制定全国的服务质量标准，提供权威的、可信的临床质量指导原则）所确定的标准提供服务，优先为最需要的患者提供成本适宜的服务，这和“市场配置资源”没有一毛钱关系。不能因为引入了竞争就说是市场，这种竞争是公立医院内部出于健康绩效的竞争。党的组织部门选拔干部也有竞争，这就叫“市场机制”吗？
（5）不光是英国，其他一些欧洲国家也走过类似的弯路。比如，新西兰1993年同英国一样，把供给者和购买者分离，公立医院转制为自主的公司，四个地区医保机构作为购买者，向公立或者私立医院购买服务。但1999年工党上台后，基本完全改变了上述政策，主要理由是，内部市场带来的协商费用太高，服务提供者之间缺乏协作。2000年把购买和服务的职能整合，放在一个机构，医院成为地方卫生局的下属。从而建成一个一体化的、能够直接提供服务的机构，社区医生也被整合起来。
特别要指出：笔者曾在2006年国务院举办的医药卫生改革国际研讨会上，亲耳听到英国撒切尔政府的医改委员会主席、“购买服务”机制的首创者Alan Maynard指出，英国所谓市场化改革，“政府购买服务”的机制实践证明是失败的，中国一定要吸取教训。
撒切尔至死都没有得到部分英国民众的原谅，失败的医疗市场化改革也是原因之一
第三，同这位专家所说的恰恰相反，90年代全球的医疗市场化改革以失败而告终。
20世纪90年代是历史上一个特殊时期，那就是新自由主义在全球盛行。很多我国学者正是在这个时期学习的经济学，受市场原教旨主义影响很大，误认为这个时期流行的经济学理念就是万世永恒的规律。实际上，90年代的新自由主义改革不仅给欧洲带来破坏，更给广大发展中国家的医疗体制带来了灾难。
其中最为典型的就是拉丁美洲，以极端私有化市场化为特征的医疗改革。上世纪80-90年代，世界银行、国际货币基金组织对拉美国家通过施加政治压力、提供贷款和指导等方式，推行医药卫生改革，主要内容一是削减公共卫生支出；二是把中央政府的医疗卫生责任下放给地方；三是医疗机构私有化。十几年的实践证明，这些政策使医药卫生体制更加恶化，防疫覆盖面减少，登革热、疟疾和结核病的预防工作削弱，医疗体制濒临崩溃的边缘。医院私有化之后，政府没有强大的调控机构和调控能力，造成医疗费用上升和可及性、公平性下降。随着新自由主义带来的后果日益显现，拉丁美洲的政治生态发生巨大变化，十几个国家执政多年的传统政党下台，新的政党上台后，普遍都加强政府投入，巴西和墨西哥等国家还增加了公立医院。
整个欧洲国家1990年代经历了短暂的市场导向改革，其中一项措施就是公立医院的自主化经营，但1990年代末就开始反思，调整改革方向，2002年一本题为《Regulating entrepreneurial behaviour in the European Healthcare System》的著作回顾了这一过程。
第四，欧洲国家纠正过度市场化的主要做法是：（1）指导思想由“分权、竞争”转为“合作、和谐”；（2）整合化：加强提供方和购买方的协调，甚至整合；（3）医院管理由分散走向集中，加强了监管和规划。英国（1997年开始）布莱尔政府在卫生服务领域采取明确的反自由化措施。促进服务体系各组成部分之间的合作，建立高度整合的初级卫生保健服务体系。新西兰（2000年开始）劳工党政府恢复了卫生服务供方和需方都由一个机构来负责的制度；自主管理的医院被重新纳入地区卫生部门管理；荷兰（1995年开始）废止德克提案的执行，转向集中的管制和规划。到2012年，英国体系仍然是发达国家中公平性和绩效最高的体系之一。
笔者学习研究医改十多年来，也参加过一些中外医改研讨会，在这些会议上，很难听到严肃的学者用“发挥市场的作用”这种话来讲医疗体制。当一些中国学者向他们提出“如何发挥市场的作用”时，他们往往会露出惊愕的表情。如果我们再看看近年来主要国家的医改指导思想，根本找不到“市场作用”这一类的话，不知道“有一个很明显的趋同性”这话从何说起。希望要更加深入全面地了解历史经验，起码把视野扩展扩展，不能只看最近一二十年就得出“国际趋势”，也不要只看人家做了什么，还要看做得效果怎么样。
**【观点五】**政府提供的基本医疗保障是一种制度，而无需直接投资设立医疗机构。
**【剖析】**这个问题也是“办服务”还是“买服务”的问题，《八必备》认为，政府只要补需方、办保险就够了，由保险购买服务。排除这个观点带有的部门利益，我们下面从国际经验上来看看，是不是真像这位专家说的那样，“大部分国家都是补需方”。
第一，如果补需方有效的话，历史上就不会出现公立医院。公立医院制度，是人类在长期历史进程中，经过对不同制度的反复探索、比较而选择的。公立医院的起源，主要有三种：
（1）苏联、英国等国家，政府在战后主导建立公立医院体系，以在短时期内动员大量资源进入医疗卫生领域，实现医疗卫生服务的公平可及性；
（2）泰国、巴西等国家，由于社会医疗保险体系无法有效地控制成本和保障医疗服务的公平可及性，转而实行国家医疗服务制度，举办公立医院；
（3）美国等以非公立医院为主的国家，政府通常也举办一定数量的公立医院，以实现特定的政策目的。
可见，公立医院制度正是因为只靠保险解决不了问题，才产生的。
第二，从宏观绩效上看，目前研究的主流结论是，社会保险模式的费用比公立医院模式更高，但是对提高健康水平没有显著作用。
这里介绍几个研究。
1998年，商业保险比重较大的美国和瑞士，医疗总费用占GDP分别为14%和10.2%；德国和法国这两个以社会医疗保险筹资为主的国家，医疗总费用分别占GDP的10.6%和9.6%，而主要通过税收筹资和举办公立医院的国家，如英国，医疗总费用占GDP的6.9%。而且或者医疗费用增长较其他方式筹资的速度低（Anderson, Hurst et al. 2000，另见下图，英国的成本最低）。
Mosca(2007)分析了20个OECD国家在1990-2000年期间发现，全民医疗保险模式的国家的人均卫生总费用比全民医疗服务模式的国家更高。
Albrecht, Neyt等(2005)对20个OECD国家在1980-2000年期间数据的研究发现，采用公立医院模式国家的人均医疗卫生公共支出比采用保险模式的国家更低。
Wagstaff and Moreno-Serra (2007)研究了中欧、东欧和中亚国家在转型过程中医疗卫生保障模式从免费医疗转变为社会医疗保险制度的效果，结论是：实行社会医疗保险制度增加了国民医疗卫生支出，提高了医院的业务活动率，但并没有取得更好的医疗结果。
Wagstaff (2009)评价了1960年-2006年间，OECD国家从税收筹资体制转变为社会医疗保险筹资体制的改革的效果，包括对人均医疗卫生费用、可避免死亡率和劳动力市场的影响，发现在社会医疗保险体制下，人均医疗支出增加了3－4％，但是对可避免死亡率的降低并无显著影响。
第三，解释一下为什么政府直接办服务有利于控制成本。
（1）有利于减少保险模式带来的交易成本。由于医疗服务的种类繁多，且质量难于测度，当政府付费购买的时候往往因此面临着严重的信息不对称，增加运行成本：包括①合同的签订过程中和医疗服务提供者的谈判，如果选择性地和医疗服务机构订立合同则成本更高；②收集每个患者治疗的信息，以便购买所需要的服务，并防止患者的道德风险；③合同执行过程中为防止医疗服务机构的机会主义的行为而增加监督和管理；④医疗服务中的欺诈行为等导致的浪费(Marini and Street 2007; Bentley, Effros et al. 2008; Wagstaff 2009)。
有研究认为，从公立医院模式转变为保险模式后，由于原来固定拨款的方式转变为拨款跟着患者走，交易成本增加了40-60%(Marini and Street 2007)。而且，在保险模式下，医疗卫生体系的利益相关者更多，并都能对医疗卫生体系产生影响(Mosca 2007)，这进一步增加了医疗卫生体系的交易成本。根据交易成本理论，当市场的交易费用过于高昂的时候，企业的明智做法就是将该环节纳入到企业的生产环节之内，以节省成本。
（2）政府公权力的介入有能力直接对成本进行控制。控制卫生总费用有两种办法：供方激励和需求方激励。在公立医院体制下，整个卫生部门的预算是由政府过程决定的，是预算硬约束。造成对比的是，例如澳大利亚等存在广泛的商业保险和个人共付，很难控制住医疗总费用，我国目前也是这样。
（3）政府举办公立医院更有利于落实守门人制度。在OECD国家中，实行公立医院模式的国家除了个别之外都实行了守门人制度，而实行社会保险制度的只有荷兰一家有守门人制度。其他一些社会医疗保险体系国家也曾尝试过，但都以失败告终(Wagstaff 2009)。这是因为，在保险模式下，钱跟着患者走，实行守门人制度难度更大，我国目前就是这样。
第四，“公立医院导致排队”是一种误解
实行免费医疗，所谓的“排队”，是按照病情轻重缓急来配置医疗资源。实行免费医疗的国家，主要是抑制不必要的奢侈服务，而在预防保健、初级医疗、急救等社会效益高、经济效益低的服务项目上，比其它模式的国家投入更多。
不信？请看下表：英国、新西兰等公立医院体制的国家，看医生的等候时间比其他实行保险模式的国家（包括这位专家推崇的德国、美国）都要短。
第五，政府直接举办公立医院，有利于患者平滑消费，预防为主，防止小病拖成大病。
公立医院模式下，医疗费用实行全国的总额控制，政府有能力，也有动力将资源配置到预防性卫生服务，能更加有效的将资金投入公共卫生和社区医疗（WHO，2008）。
介绍一个研究。下图显示的是一些国家分年龄的医疗费用，由此可见：
我们看到一个有意思的现象：实行公立医院的国家，年轻人和老年人医疗消费比较平均，而实行保险模式的国家，老年人的费用相对年轻人要高得多。这就是由于公立医院的普遍服务有利于预防为主，防止小病拖大，大病拖老。极端的就是美国那样，都等到65岁有保险时再看病，社会成本就高得多。
在保险模式下，“供给诱导”和“保险诱导”等机制推高了医疗卫生费用，这也是美国老龄人口医疗费用急剧上升的另一个重要原因。研究发现高新技术的采用伴随着老年医疗照顾计划的推行，美国1950年至1990年之间医疗费用的上涨有40%是由于老年医疗照顾计划的推行导致的(Finkelstein 2007)。
这表明，在预防为主和控制费用方面，公立医院制度好于社会保险，社会保险又好于商业保险。
第六，这位专家所举的几个例子都是有偏差的。
《八必备》一文说：“世界上这些国家的供方，多数是非公立医疗机构为主体”，举的是德国、台湾、日本、美国四个国家（地区）的例子。但是在这里又玩了“真话不全说”的把戏：
（1）同德国发展水平接近的英国和法国两个大国被他故意忽略了，而英国公立医院接近全覆盖，法国约70%，并且法国的医疗卫生综合绩效是2010年排名最高的。
（2）台湾公立医院私有化之后带来费用飞涨。台湾目前是以非公立医院为主——但这是20世纪70年代之后出现的趋势，当时台湾当局在资本的游说下，取消了对公立医院的投入，转而支持资本财团举办私立医院，带来的结果是：医疗卫生费用快速上升，1980～1994年间，台湾人均医疗费开支年增15.7%，高于同期人均国民生产总值12.1%的年增长率。家庭医疗支出占家庭消费的比例从1980年的4%上升到2000年的14.6%（大陆目前为8%）。执行同样政策的还有韩国，结果是韩国的医疗费开支占国民生产总值的比重1975年为2.8%，1986年为4.3%、1991年为7.1%。日本也立法禁止举办营利性的医疗机构。
只告诉我们其他国家做了什么，但是没告诉我们这样做带来了好的后果还是坏的后果，这种写作技巧在《八必备》一文中反复出现。这位专家相信“买服务”比“办服务”好，这在本质上仍然是市场万能论。它有一个潜在的假设，那就是一切购买契约的执行都是有效的、没有成本的。但这在现实中不成立，特别是在医疗领域，通过外部监管和购买的交易成本非常高。
第七，“市场派”在对待政府办保险和办服务的问题上自相矛盾。
实际上当前自称所谓市场派的专家的观点有一个自我矛盾的地方。如果真的像他们自己说的那样，“医疗卫生没有特殊性”，那么他们为什么支持政府举办社会保险呢？他们支持政府举办社会保险，但又不支持政府举办公立医院，这是矛盾的，如果真的是相信市场的话，那么政府连保险都不需要举办。因为吃饭没有吃饭保险，穿衣服没有穿衣服保险，为什么医疗要有医疗保险呢？这样自相矛盾，真正的目的是，政府只出钱就好了，让医院和药厂拼命挣钱。这种模式可以叫做“政府买单的市场化”，其结果就是政府拿纳税人的钱，而私立医院和药品企业利用自然垄断地位攫取超额利润，走向美国模式的道路。
从上面可得结论：政府直接举办公立医院，是既有利于公平，又有利于效率的事，是理直气壮的事。“无需直接投资设立医疗机构”的结论不成立。