王韬：奥巴马言外之意是“我弃疗”
奥巴马总统近期又发布了他的第七份年度国情咨文。每一年，奥巴马总统总要洋洋洒洒的新提出多条准备实现的宏伟目标，今年的国情咨文也不例外。然而回顾其历年来的国情咨文，除了医疗改革勉强起步，其他各种宏伟目标或胎死腹内、或半途夭折，就没有什么得到完成的。
与其自暴自弃放弃治疗，画出若干大饼，在两党争执不休中浪费掉这最后的两年。奥巴马不如赶快推进医改目标完成。那至少可算是善始善终的完成了一份大功绩，能有政绩拿得出手。
他浪费口水其实想说“我一直在努力，没做出来不是我的错”
医改仅完成三分之一 2200万人翘首盼望
奥巴马总统从一上任起就全力推进的“医疗改革”这项工作，从2009年首次递交国会，2010年最终通过，2012年最高法院判决，2013年开始实施。在经历了一系列跌宕起伏的正剧、闹剧和狗血剧之后，磕磕绊绊的走到今天，时间已经不算短了。
作为遍搜整整六年以来任期中仅有的亮点，奥巴马总统近期甚至亲自上阵去电视台脱口秀节目中做客，竭力渲染自己的医改成果。然而实际成果，并不如奥巴马总统渲染的那么好，仅完成目标三分之一，距离3200万人总目标依然遥远。无需努力即自动完成目标的可能性也很小。因而对奥巴马总统来说，绝非大功告成，可以分心推进其他事情的状况。
奥巴马总统提出医保法案时，美国有大约4700万人没有办法解决无医保问题，相当于每六个美国人中就有一个人没有医保。由于受国会两党分歧的影响，最终获得通过的医保法案，已经没有了最初全部解决这些无医保人口的雄心壮志，将目标缩水了，最难处理的三分之一，大约1500万人直接被丢弃在目标之外了。最终获得通过的奥巴马平价医保法案，目标是解决没有医保的4700万人中3200万人的医保问题。
先不谈实际质量，仅从名义统计上来看，完成了多少呢？依据美国调查机构和分析师给出的数字，大约1000万人依靠奥巴马医保法案获得了医保。相当于奥巴马医改目标的三分之一，还有三分之二预定目标，2200万人等待奥巴马努力。如果在接下来的两年时间里，奥巴马能够全力推进，真正的达成医改目标，仍然可以算得上是一件伟大的成果。但若是成为烂尾楼，那可就是又一桩笑料了。
做不到，奥巴马就别浪费口水
和之前的国情咨文相比，奥巴马总统此次列出了更长的愿景清单。医改目标仅完成三分之一，仍需巨大努力的当下，列出如此多的目标，很难让人相信奥巴马总统能将其做成。
在任期的最后的两年时间里，奥巴马面对一个共和党同时控制国会两院，并且两党分歧严重、对立升级的跛脚态势，在第七份年度国情咨文中罗列这一系列宏伟目标，几乎全部涉及到共和党极力反对的敏感领域，根本不可能在国会完成立法工作。
举例来说，今年的国情咨文又提及“提高最低工资”这件事。
应该还有人记得，奥巴马总统在2008年总统大选竞选时，就做出了“最迟在2011年将最低工资提高到每小时9.50美元”的承诺。但奥巴马在他的整个四年任期中，一直没能兑现这一承诺。
在2012年8月总统大选的选战胶着时，奥巴马又一次承诺“在2014年7月前将最低工资提高至每小时9.80美元”。但2014年7月已经过去了，“提高最低工资”这事情又失约。
的确之前四位总统，里根、老布什、克林顿、小布什，都成功的在任内提高了最低工资，其中里根、老布什、和小布什三位总统都是共和党的。但这并不意味着，一个民主党总统，而且是与共和党对立严重的奥巴马总统，也能就此问题让共和党控制的国会两院就范。
奥巴马当总统第七年了，之前六年时间，甚至连一个敢于提交国会的草稿都没有，如今也不曾拿出来。“提高最低工资”这事情，先不提如何凑满足够的票数来通过，究竟准备怎么提、提高多少，全是未知数。
2013年的国情咨文里他画了超级大饼，宣称不但要提高最低工资到9.80美元，还要创新机制，让最低工资随着通货膨胀率自动上调。要是办成了倒是个伟大的成功，结果胎死腹中了。
2014年的国情咨文里他，又一次画大饼，推进最低工资提高到10.10美元，自动上调那事儿就吞回去了，可惜还是成为泡影。
2015年奥巴马总统干脆不提具体提高多少美元的数目了，另外画了一张“使得所有家庭收入都能够超过每年1.5万美元”的大饼。
其他更像梦幻泡影的各项就不必细说了：要么是减少政府收入的“对中产阶级减税，尤其是对有子女的中产阶级家庭要多减税”，要么就是增大政府开支的“补贴婴幼儿日托开支”、“补贴教育，将社区学院的学费降为零”。而填补缺口的办法就全寄望于“对最富有的1%人群收更多的税”，从而供给前述对中产阶级的补贴。是个人都知道，这要在共和党的国会通过的可能性连一丝一毫都不可能有哇。
在做不到的事情上浪费口水，仅仅是在政治上显示“我一直在努力，没做出来不是我的错”，对美国人民实际而言，就只是画大饼。
奥巴马医改目标的三分之一，还有三分之二预定目标，2200万人等待奥巴马努力。
奥巴马还可以抢救一下
奥巴马总统，您就摆明着是画点大饼应付一下美国人民，准备把最后两年时间精力都用在和国会共和党人吵架上，权当是2016总统大选的辅选了吗？那厢里前总统小布什可就得高兴坏了，居然自己的后任就是个主动过来垫底的，帮自己离开了最差总统的排位。我们不禁要大呼：请不要放弃治疗啊，奥巴马总统，您还可以抢救一下的！
虽然医保网站在刚上线的时候一再死机，最初半个月里数百万人试图登录网站却只有几百人成功，弄得大家都以为整个医改都要崩盘了。但现在不也已经正常运转起来了吗。
没错，2014年里注册医保网站的人中有三分之一最后宁可交罚款也不愿买。买的人很多也是原本就有医保（通常还是性价比很高的），因为在2013年年底被保险公司恶意取消了，结果不得不另外重买。您在2013年11月9日为医保被取消这事情公开道歉了，最后被恶意取消医保的人数也没有原本估计的600万人那么多嘛。
不管怎么说，确实有几百万原本没有医保的人，靠医保网站的团购解决了医保有无问题，这是个好的开始。
医疗补助(Medicaid)扩容虽然因为共和党州的抵制，只解决了原定目标的一半。但是“青年啃老条款”（允许26岁以下青年可以在父母的医保中附加，啃父母的医保。）大受欢迎是个意外之喜，多少得到了弥补。
医保网站的问题是价格和保险质量依然不够良心，而这是奥巴马总统的行政权力可以解决的问题。
奥巴马医保网站提供的医保团购，大致分为四个档次：白金、金、银、铜。白金、金大致上价格和质量都在中产阶级平均水平。银、铜大致上是医保改革的目标人群，问题集中在质量太差上——虽然铜级保险最低的品种保费才每月一百多美元，但可怕的是，起付线都在一万美元以上，看病需要先自付一万美元以上，保险才会付第一分钱。而这三千多万目标人群，连两千美元都未必拿得出，自付一万美元和没医保几乎没区别了。白金级保险，起付线倒是只有1500美元，但是保费每月六七百美元，这本就是中产阶级才能买得起的，毕竟美国的税前家庭总收入中位数如今也仅仅五万美元，扣掉税以后，五分之一以上的纯收入就得交代在这医保保费上了。医改目标人群也就两三万美元税前年收入，要是付得出，那早就解决医保，不需要奥巴马医改去解决了。这使得上千万医改目标人群，最终放弃了买医保的打算。买了铜级医保的人，许多也准备不再续付。
若不加以努力，那么奥巴马医改的结果，就是花了巨大的代价，最后只能解决4700万人中不到1000万人，可能最终稳定在只解决900万人的规模上，另外3800万人还是不能解决。称之为事倍功半的半拉子工程也并不为过。但这是可以解决的。
奥巴马医保网站的概念，说白了就是“团购”机制。依靠自身的议价能力，从保险公司那里获得一个比个人单独购买要好的打折价格，然后让大家去网站上买。而能不能提供足够廉价而有质量的保险，取决于奥巴马总统愿意为此投入多大努力，以联邦政府的强大行政权力，去保险公司和医疗集团那里谈判出一个好价钱。
奥巴马医保网站谈判出来的条件，目前还远远比不上同样是政府运营的医疗照顾（Medicare）与医疗补助(Medicaid)系统能够谈判得到的条件。当然我们知道，奥巴马医保，最初连个网站本身都能花了数亿美元却不停地卡死卡了一个多月才逐步得到解决，指望一开始能谈判出什么好一点折扣价，那才是水中捞月呢。
但如今医保网站已经运转起来了，不管怎么样，终归是几百万人在这个网站上买了医保。只要奥巴马总统愿意努力，施压保险公司，获得更便宜的价格、更低的起付线、更好的报销覆盖范围，这都是可以做到的。
几乎所有施压保险公司的办法，都在行政权力的范围，不用担心国会的阻挠。有些办法，例如请保险公司的大股东来白宫做客，或是威胁进行反垄断调查和反合谋操纵价格调查，也是总统可以使用的。至少这比奥巴马在移民问题上采取的那些大动作要来的合法的多。
目前铜级医保过于坑，所以大家不愿买。但只要奥巴马争取来出足够良心的医保，能达到医疗补助(Medicaid)的水平，不愁大家不来买。
在接下来的两年，整整半个总统任期内，继续推进医保改革，防止进程倒退，使医保改革最终实现解决3200万人乃至更多人的目标，是有机会实现的。
更进一步说，在总统行政权的统治范围内，适当调整，允许和鼓励以前的非目标人群，那些中产阶级和他们的企业雇主也加入到医保网站团购的范围内，这不但能够争取更好的折扣，也可以帮助中产阶级也降低医保负担成本。
真正达成医改目标，仍然可以算得上是一件伟大的成果。但若是以目前的状况走向烂尾楼、半拉子工程，那可就是又一桩笑料了。把时间用在给美国人民画大饼，和国会共和党人开辩论会扯皮，在口水中浪费半个任期，这种彻底自暴自弃放弃治疗的要不得啊。