奥巴马根据绩效支付医生的计划存在的问题 - 彭博社

在2015年4月16日的照片中，巴拉克·奥巴马总统在华盛顿特区白宫玫瑰园签署了H.R. 2《医疗保险接入和儿童健康保险计划再授权法案》。

摄影师：卡罗琳·卡斯特/AP照片直到最近，美国政府和保险公司根据提供的服务数量支付医生的费用，奖励他们进行不必要的治疗。经济学家和政策制定者长期以来一直呼吁改变这种激励机制，使医生根据他们提供的护理质量而非数量获得报酬。这个目标体现在《平价医疗法案》中，该法案对患者再入院的医院处以罚款。支付质量是一种私营保险公司、雇主和州医疗补助计划所采用的方法。

在4月，奥巴马总统签署了一项两党支持的医疗保险改革法案，要求将医生的薪酬与绩效挂钩。根据新法律，医疗保险将开始根据质量和效率等因素对医生进行0到100的评分，覆盖5400万老年人和残疾美国人。得分最高的医生最终将获得高于标准医疗保险费用的报酬，而表现不佳的医生将面临处罚。

医疗保险的新支付公式定于2019年开始实施。问题在于，没有人就患者护理的质量或效率测量标准达成一致。联邦医疗保健研究和质量局列出了2167个指标，这些指标由100多个组织推广，包括在心脏病发作住院患者中，有多少人在24小时内获得阿司匹林，以及有多少超重患者获得营养咨询。“你有一个巴别塔，”联邦基金会的主席大卫·布伦特哈尔说，该基金会赞助健康政策研究。他监督了国家科学院医学研究所于4月28日发布的一份报告，该报告发现对护理进行评级的尝试“释放了大量不协调、不一致且往往重复的测量和报告倡议。”

医疗行业自1970年代以来一直在努力进行绩效测量，当时研究人员试图理解不断上升的医疗成本，发现同样问题的患者在不同地区或不同医院接受治疗时存在巨大的差异。1998年，医学研究所的一份报告宣称医疗错误是美国主要的死亡原因，导致的死亡人数超过了车祸或乳腺癌。

在许多实践领域，基于医学证据的明确答案很难找到。“你可以问有多少应该接受乳腺X光检查的女性实际上得到了检查，这是一个简单的问题，”国家质量保证委员会的主席玛格丽特·奥凯恩说，该委员会开发了一套广泛使用的质量测量标准。“但你不能问有多少患有癌症的女性得到了适当的治疗。”

一些利用指标改善护理的努力适得其反。波士顿医疗中心的急诊医生詹姆斯·费尔德曼表示，在2008年联邦指南改变之前，他的医院是根据肺炎患者在急诊室到达后四小时内接受抗生素治疗的频率来评判的。测量所谓的“门到针”时间旨在减少肺炎死亡率。费尔德曼表示，实际上，急诊医生优先处理肺炎病例，而不是其他患者，或者在等待实验室结果之前就开始使用抗生素。“人们实施这些规则是因为它们被认为是有益的，但实际上可能并非如此，”他说。

医生应该报告多少指标甚至还不清楚。“每个专业的魔法数字是什么？我不知道，”国家质量论坛的外部事务副总裁安·格雷纳说，该论坛为医疗指标设定标准。华盛顿必须尽快找到解决问题的方法。“如果你打算将支付与某个指标挂钩，”格雷纳说，“你要确保这个指标是可靠的、有效的，并且能够改善护理。”

***底线：***奥巴马希望医生因提供优质护理而获得报酬，但对于如何衡量这一点存在广泛分歧。