奥巴马医保的回归与死亡 - 彭博社

插图：731美国最高法院很快将取消通过《平价医疗法案》购买健康保险的联邦补贴的可能性，是政治和经济中最大的故事，但没有人愿意谈论。然而，在 金诉伯威尔一案中，法院将于3月4日审理，赌注几乎无法更高：如果原告胜诉，34个州的数百万在联邦交易所购买保险的人将突然失去使其负担得起的补贴。因此，大多数人将失去他们的保险。一个 兰德研究 将这一数字定为960万人，仍能负担得起保险的人保费将飙升47%。“每个人都同意这将对保险市场造成灾难性的打击，”Manatt, Phelps & Phillips的医疗保健律师迈克尔·科尔伯在2月13日的彭博情报小组讨论中表示 金诉伯威尔。

对ACA的不利裁决的直接影响将是将政治体系和经济的相当一部分推入混乱。然而，华盛顿几乎没有迹象表明正在为这种情况做准备。民主党人不愿谈论他们会怎么做，因为他们不想让法院相信他们能够控制后果。共和党人不愿谈论，因为他们不愿承认，即使在投票67次废除或削减ACA之后，他们也没有计划帮助将受到影响的数百万人民。（但他们当然希望法院无论如何都能废除这项法律。）医院和保险公司明白，哀叹他们的财务困境可能无助于他们的事业。相反，他们将警告转化为朋友法庭简报。

一个显著的例外是华盛顿布鲁金斯学会的斯图尔特·巴特勒。67岁的巴特勒是现代医疗改革的“泽利格”，在每一个关键阶段都在场。1993年，作为保守派传统基金会的学者，他设计了一项围绕个人授权的医疗计划，成为克林顿政府计划的主要替代方案。十年后，当他对授权感到失望时，许多保守派也随之而来。奥巴马总统决定将授权作为《平价医疗法案》的支柱，引发了广泛的保守派反感，这使得巴特勒作为其创始人，在传统基金会成为反对的中心时处于尴尬的境地。他去年七月的决定 离开 传统基金会，转而加入布鲁金斯学会，反映了自克林顿时代以来，共和党的医疗政策向右转移的程度。

请在BloombergPolitics.com观看我们的直播报道。在共和党中几乎是孤军奋战，巴特勒正在 发出警报，关于支持 金 原告的决定将带来什么后果。虽然如果法院削弱奥巴马的标志性倡议，民主党人会感到沮丧，但巴特勒的担忧源于对选民的理解，认为面临飙升的保费，选民可能不会像共和党人假设的那样责怪奥巴马。他们会期待那个决心摧毁法律的政党有解决方案——如果没有，他们会反应强烈。由于16个州自行运营交易所，因此不会受到法院裁决的影响，巴特勒认为《平价医疗法案》将继续存在并最终恢复，因为选民不会容忍某些州有负担得起的、联邦补贴的医疗保险，而其他州则没有。他说，缺乏替代方案，《平价医疗法案》将像 恐怖电影中的杀手 一样再次崛起。“认为《平价医疗法案》会瞬间消失的人是在自欺欺人，”他说。“如果不采取任何措施来制定共和党前进的愿景，他们可能最终会面临他们试图避免的噩梦。”

在政治方面，立法者必须决定如何处理在34个州失去补贴的人们。理论上，国会可以调整法律以恢复这些补贴。但共和党对此没有兴趣，也没有表现出能够就其他任何解决方案达成一致的迹象，更不用说一个奥巴马会支持的方案。这将把责任推给各州，每个州都必须尝试制定自己的解决方案。有些州可能会成功；而其他州，尤其是那些有共和党州长或立法机构坚决反对《平价医疗法案》的州，几乎肯定不会成功。

结果不仅会使数百万人的医疗保障缺失，还可能会破坏那些不采取行动的州的个人医疗市场。根据一个医院贸易集团的联合提交的简报，“没有补贴的市场将在这些州引发保费的‘死亡螺旋’：随着补贴的消失和保费的上涨，年轻和健康的患者可能会放弃保险。留下来的那些支付更高保费的人，可能会更生病并使用更多的医疗资源。这反过来又会使这些州的所有人的保费进一步上涨，从而导致更多人放弃保险，依此类推。”

在商业方面，影响同样不容小觑。“如果美国的医疗系统是一个独立的经济体，”巴特勒说，“它将是世界第六大经济体——比英国还大。”整个医疗系统的部分领域重新设计了他们的商业模式，以利用《平价医疗法案》的激励措施。例如，医院被给予了一个权衡：他们停止接受政府支付以抵消治疗无保险患者的费用，这在十年内减少了2690亿美元的支出。作为回报，他们被承诺将获得通过联邦补贴获得的数百万新患者。“所有主要的医院系统和像凯瑟和盖辛格这样的主要保险公司都花了大量资金来适应《平价医疗法案}，”巴特勒说。如果补贴消失，“市场突然失去了平衡。如果你雇用了所有这些新医生和医疗工作者来照顾这些新进来的患者，但他们没有来，你该怎么办？你就解雇他们。”

这不是一个简单的假设。2012年，在《平价医疗法案》结束医院报销支付后，最高法院裁定州医疗补助扩展是可选的，而不是法律所规定的强制性的。选择不扩展医疗补助的州的医院失去了一个收入来源，而没有获得新的收入来弥补（医疗补助患者）。根据《今日美国》的调查，至少有43家医院因此关闭，且每年的关闭速度在加快。今日美国。

《平价医疗法案》还开启了对数字健康企业的投资潮。纽约孵化器StartUp Health的一项最新研究发现，自法律签署以来，已经投资了145亿美元，其中去年投资了65亿美元。“如果国会不愿采取行动，这显然会使与覆盖扩展相关的投资变得不那么有吸引力，”风险投资公司Venrock的医疗IT专业合伙人Bob Kocher说。“这以一种对每个人都不利的方式减缓了医疗生态系统的变化速度，并伤害了那些追求这些新患者的公司，他们将会受到影响。”

如果法院取消联邦补贴，巴特勒希望国会能利用选民和医疗公司施加的压力，实施更保守的医疗改革愿景——改变雇主赞助的健康计划的税收待遇，并允许各州在支出医疗补助资金和设计自己的系统方面有更大的灵活性（如果他们愿意，可以废除个人强制令）。

但是巴特勒的计划需要一个愿意配合的共和党团体——到目前为止还没有出现。“当克林顿上任时，健康系统的全面改革有明显的势头，”他说。“在右派中有一个关于是否尝试以不同结构来匹配它的激烈辩论，还是直接攻击。”巴特勒支持那些想要解决问题的人。现在这要困难得多。“今天，我认为我们处于完全相同的情况，”他说。“只是这次没有一群核心人士围绕一个基本替代方案聚集在一起。”

随着法院准备发布裁决，可能会出现这样的团体，可能是在六月底。考虑到废除该法案的努力失败，该党的总统候选人也可能对巴特勒的替代方案产生兴趣。“你可以尽情地撞墙，”巴特勒说。“如果它不倒下，那么也许你应该绕过它或想出其他方法向前推进。”不过到目前为止，没有人打过电话。但是如果法院支持金方原告，而反弹如一些人所预期的那样强烈——那么，也许巴特勒的电话会开始响起。

在彭博政治上：保守派的平价医疗法案创作故事会反噬吗？