吕德文：医疗纠纷调解的真实逻辑

【看上去像那么回事儿的往往并不尽然。21日，西安凤城医院手术室内的一组照片再度引发媒体“反转剧”。涉事病人没来的及为医生辩解之前，几乎所有舆论直接就奔着拍照医生去了，毕竟，质疑医德、拿“医患关系”说事儿是诸多媒体最为兴奋，也是熟悉的套路。然而，今天的医患关系真的只是“二元对立”这么简单吗？恐怕没有深入医院和患者之间探访研究过，都没有什么发言权。本文为作者实地探访所得所思，在媒体喧闹之外，不妨做个参照。】

近日，西安凤城医院“手术室自拍”事件引起了舆论广泛关注。一如既往的，一开始人们还是拿医患关系紧张说事，只是随着细节的逐渐披露，发现医生的做法情有可原，当事病人也理解这一做法。很多矛头开始指向个别媒体唯恐天下不乱的做法。

笔者前段时间在某个县的医疗纠纷调解中心调研过，了解类似于“手术室自拍”之类的行为很有可能是医疗纠纷的源头。如果遇到不讲理的患者，再加上媒体的推波助澜，凤城医院和当事医生吃不了兜着走。这也难怪当地的医疗主管部门神经过敏似得对医院和当事医生重罚，他们实在是被“医疗纠纷”搞怕了。

西安凤城医院手术室内的一组照片再度引发媒体“反转剧”

可以这样认为，这一事件的处理流程，说明相关部门对医疗纠纷的解决已有较为成熟的应对措施。比如，一些大型医院逐渐建立了较为完善的医政管理部门，尽力减少医疗纠纷对正常医疗秩序的影响；卫生局也加大了行政调解力度，维护医护行业的形象。最有重要的标志是，政法机关也积极采取措施应对这一问题，建立了医疗纠纷调解中心。

一、医调中心的角色定位

我调研的这个县在2008年时成立了医疗纠纷调解中心，它由县医疗纠纷调解领导小组领导，一名主管医疗卫生的副县长担任领导小组组长，司法局为办公室单位，医疗纠纷调解中心工作人员由司法局抽调4人进行日常办公。

医调中心属于人民调解的一部分，本着医患双方自愿平等的原则对医疗纠纷进行调解。相对于卫生主管部门的行政调解，其中立性要强一些；相对于法院的判决或司法调解，其专业性也不用那么强。因此，医调中心所看到的医疗纠纷可能更加立体一些，更为接近于问题的原貌。但是，这也造成了医调中心的麻烦：它经常碰到两边不讨好的情况。

从机构性质上看，医调中心是人民调解的一部分，属于社会治理综合治理机制的具体表现。因此，这注定其基本职责是化解社会矛盾，只要当事双方自愿平等地接受调解方案，就算万事大吉。但是，从具体领导来看，医调中心又直接隶属于县医疗纠纷调解领导小组，属于医疗纠纷处理体系的一部分。在这个角度上，其最重要的职责是维护医疗卫生秩序。从根本上说，这两个角色定位不会冲突，但在具体案例中，却很容易发生角色冲突。

很大一部分医疗纠纷是因信息不对称导致的。有一些死因，在专业人员看来很正常，很容易理解；但在普通人看来，则难以理解。比如，医调中心调解过4起相似案例，这4起纠纷都是因为老人骨折被家属送进医院做手术，结果在手术过程中死亡了。医院比较容易做出专业判断，死因很可能是脂肪栓塞引起的，这在老年骨折患者中容易发生，与骨折手术关系不大。但是，从家属角度上看，好好一个人，仅仅因为摔了一跤，竟然被医院治死了！普通人看来，骨折谈不上是什么病，因此而死亡是难以理解的。当常识和专业知识发生巨大冲突时，医疗纠纷就在所难免。

对于类似案例，医调中心很难有固定的角色定位，有些时候偏向于患者一方，一些时候偏向于医方，这取决于其他的综合因素。从总体上看，从化解矛盾的角度上说，只要有纠纷，医院无论如何都要有所“赔偿”，尽管多数时候这个赔偿是以“人道主义救助”名义进行的。只不过，当医方较为强势时，医调中心往往会偏向患者一方；当患者一方显得咄咄逼人时，医调中心则偏向于医方。

在这个意义上，医调中心实际上并不十分关注医疗纠纷的是非曲直，而只关心医疗纠纷中双方的实力对比，尽最大可能将矛盾平息下去。这是因为，绝大多数医疗纠纷中，医方都有“把柄”掌握在患者及其家属中，哪怕这个“把柄”并不关涉医方责任。在医调中心处理的多起医疗纠纷案例中，医方的诊疗程序没有任何问题，但是，患方却以别的理由来加以索赔。比如，患者死在手术台后，医生护士撤离了手术室，患者家属藉此认为医方草菅人命、不尊重患者，尽管这个“细节”与患者死亡没有多大关系。再如，主治医生在术前为了安慰患者及其家属，根据诊断情况告诉他们说手术不会有问题，但手中却出现了类似于脂肪栓塞的意外情况，患者家属因为不理解，也会借此向医院索赔，哪怕术前签订了知情书，告知了手术风险。医调中心站在普通人的立场，往往会支持患方适度索赔；但是，这对于医方而言，却显得有点冤枉。

医调中心的存在是有合理性的。这是因为，医疗卫生是高度专业化的行业，普通人的知识很难理解其中的奥妙，在缺乏社会信任的情况下，因信息不对称所带来的医疗纠纷就在所难免。这种类型的医疗纠纷本来就是专业化带来的，矛盾的化解当然也不能用专业化的逻辑来对待，而法院和卫生局恰恰都是基于医疗鉴定结果进行判决或调解，这当然无济于事。

二、医调中心的两难

尽管医调中心有存在的合理性，但医调中心的能力是有限的，当它超出自己的能力范围处理一些疑难案件时，就会招致各方的不满。因此，除了自愿平等，医调中心工作了另一个原则是量力而行。一般情况下，医调中心会综合医患双方的调解意愿程度作出调解方案。

一般而言，主动寻求调解的都是患方。因为，在既有的医患纠纷解决渠道中，无论是走司法渠道、还是行政调解，抑或医患双方自行协商，都有利于医方。医方很愿意接受行政调解，因为行政调解的赔偿数额一般在3万元以下，医方出于承受能力、平息纠纷等考虑，比较容易接受。医方也希望可以通过自行协商的方式解决纠纷，因为医方往往有信息优势，在自行协商过程中占据优势。在矛盾难以化解的情况下，医方也愿意走司法渠道，因为法院判决只能依据司法鉴定或医疗鉴定，鉴定结果与医方的评估不会出入太多。但是，对于患方而言，唯一对其有利的渠道就是医调中心，因为只有医调中心相对中立，且较能撇开信息不对称带来的影响，对患方具有同情心。

如此，医调中心很可能面临一个问题，即医方坚决不接受医调中心的调解方案。医方往往只考虑医疗过程是否符合规范，而不会考虑其他社会因素，这很容易误判医疗纠纷的性质。绝大部分医疗纠纷掺杂着患者对医方的不信任，对亲人突然离去的难以理解等等情绪，“讨说法”并不需要专业判断，只需要常识。在这种情况下，如果医方只有专业知识，而不考虑常识，就会令纠纷调解难以进行。

医调中心处理过一个案例，具有典型性。一位高龄孕妇在怀孕36周时到县中医院孕检，医生在检查过程中发现胎儿脐带绕腰一周，但医生并没有给出详细的交代。期间，陪同检查的孕妇的嫂子还询问医生该怎么办，医生只是叫她们走，没有做出解释。结果，当天下午孕妇回到家时就早产了，婴儿生下来就死亡了。孕妇家属难以理解，认为医方不负责任，认为医方本应建议做进一步的全面检查，或者建议住院，这样就不至于发生悲剧。但是，医方认为，这个诊断没问题，因为脐带绕腰一周不算什么大问题，没有必要进一步检查或住院；孕妇早产可能是路途颠簸导致的。医调中心处理案件时发现，患方情绪激动的主要原因是这对夫妇怀孕非常不易，夫妇都已40多岁，好不容易花了4万元人工受精成功，却发生这样的不幸。因此，医调中心支持患方索赔8万元，医院处于息事宁人的目的也同意了。但卫生局不同意，认为医调中心偏袒患方，向主管副县长告状。最终，主管副县长过问此案，医调中心被迫写了详细报告，此事才作罢。

在一些情况下，医调中心几乎没有任何主动性，很容易被患方的强势所裹挟。患方的强势并不来自于专业知识，而是来自于对抗争政治的准确理解。某种意义上，在这种类型的医疗纠纷面前，医调中心也仅仅是患方谋求利益的一颗棋子，患方已经成功地改变了医疗纠纷的性质，将之转化成为社会不稳定因素。

医调中心在主管副县长的亲自主持下“调解”过一起医疗纠纷。在这起案例中，患方亲属疑因脂肪栓塞死在手术台上，由于事发突然，医院第一次碰到这种情况，医生和护士都慌了神，慌忙之中全都离开了手术室。患者家属前去看望死者时，发现手术室空无一人，连输液管都没有拔，立即照了相。以此为由，患方向医方讨说法，不让尸体搬离病房。超过两天后，医院不得不求助于公安机关，公安局采取了强制措施，但这又给患方留下了“抢尸”的证据。其后，患方到市政府上访，主管副市长在看了相关材料后，责成县政府必须解决。最后，医院赔偿了患者亲属18万，事情得以解决。

三、医疗纠纷的社会属性

医疗纠纷源于医疗事故，但追寻“事故”的真相并不是医疗纠纷的良药。这是因为，医疗纠纷承载的是更深层次社会信任、社会稳定的问题。

没有理由认定近些年医疗纠纷频发是因为医疗事故更多了。因为，从理论上说，当前的医疗技术更为发达，诊疗流程也更为规范，医疗事故肯定要少一些。比较合理的解释是，早些年医疗行业存在的乱象，严重恶化了医患关系，导致患方对医方的不信任，医生不再是受人尊重的职业。由此带来的是，专业知识也不再受到尊重，患方往往更倾向于通过常识来质疑医生的权威解释。正是在这个逻辑之下，寄希望于通过完善第三方的医疗鉴定，乃至依据司法鉴定来调解医疗纠纷，无益于缘木求鱼。事实上，医调中心掌握的信息是，几乎没有一个医疗纠纷中的患方愿意进行医疗鉴定或司法鉴定，原因是鉴定不仅需要不菲的成本，鉴定结果也不一定有利于患方。把医疗纠纷纳入人民调解的范畴内，将之作为一般的社会矛盾来解决，不一定追求“事清”，却注重“理清”，在处理路径上倒是较为合理。

不过，一旦医疗纠纷转化成为一般的社会矛盾，就很可能进一步成为社会稳定问题。在维稳逻辑下，医疗纠纷已不再是医患双方的矛盾，而是患方与政府之间的关系。在这种情况下，政府可能通过行政压力迫使医方让步以平息患方的抗争，也可能通过强制力量迫使患方放弃不合理的诉求。通常情况下，患方会想尽办法引起政府的注意，却又不至于被清理，抗争的策略就显得尤为重要。我调研的这个县没有专业“医闹”，但却出现过一些具备专业“医闹”素质的患者家属。上文提到的最终获赔18万的患者家属就属于此类：患者家属从始至终没有采用暴力手段，却充分掌握医方的种种细节上的失误，并通过上访渠道成功地将一起简单的医疗纠纷演变成为抗争事件。医调中心的局限也在于此：它没有能力去处理牵涉甚广的社会稳定问题，这意味着它只能消极应对此类纠纷。

只要这个社会对专业精神的崇敬没有建立起来，就不能指望医疗纠纷会迅速减少；只要政府的维稳机制没能破解，也不能指望医调中心发挥更大作用。医调中心的麻烦归根结底在于此。