京虎子：医生自由执业不能向美国看齐

医改在中国是一个经常性的话题，医改所要针对的问题也得到共识，就是看病难和看病贵。最近一段时间，一些权威人士和医学人士提出的良策是打破医疗资源行政化垄断，实现医疗资源的社会化，也就是说让医生不受医院的约束，可以自由开业。北京市准备从今年开始推行医生自主创业机制，允许医生开办私人诊所。

应该允许医生自主创业，而且要为医生自主创业创造条件，减少关卡，但如此是否能解决看病难和看病贵的问题？中国医疗方面的问题仅仅是医生不自由吗？

关于医疗资源行政化垄断，即公立医院占绝大多数，打破垄断的建议是参照美国的经验。**美国的医院1/6为公立医院，因此有人建议将中国的公立医院比例压缩到1/4。但美国的私立医院中的大头是基于慈善目的或者和宗教组织挂钩的非盈利性私立医院，占了2/3。**以盈利为目的的私立医院只占1/6。试问中国现有的私立医院中有多少是这种非盈利性的？那些对自由开业喊得很起劲的医生们有多少是出于慈善目的要办这类医院的？答案不是零也差不了多少，这些医生都是出于待遇的目的，这本身是无可厚非的，但不能解决看病难和看病贵的问题。

北京市准备从今年开始推行医生自主创业机制，允许医生开办私人诊所。

在美国的三类医院中，盈利性私立医院所提供的医疗服务都是赚钱的，不赚钱的医疗服务由公立医院提供，非盈利性私立医院则居其中。美国的医疗支出中，联邦政府占27%，州和地方政府占18%，其余55%来自民间。公立医院接受各级政府的经费，也拿Medicaid（美国公共医疗补助）、Medicare（联邦医疗保险）和医疗保险的钱，承担着免费治疗的主要部分，近十几年来其数量下降得很快，很多公立医院亏损严重。非盈利性私立医院也受经济危机的影响，至少20%的非盈利性私立医院亏本，63%的非盈利性私立医院的盈利率在0到5%之间。

人们通常认为，公立医院和非盈利性私立医院人浮于事、浪费严重，但是**2007年的一项研究发现盈利性的私立医院在经营上并不比非盈利性私立医院有效，所以问题不在于支出而在于收费，盈利性的私立医院在医疗服务上追求利润，不做那些利润很低的项目。**例如很赚钱的心脏手术，盈利性私立医院在提供这项服务上比公立医院多13%，比非盈利性私立医院多7.3%。而不赚钱甚至赔钱的心理急诊，盈利性私立医院在提供这项服务上比公立医院少15%，比非盈利性私立医院少8.4%。对其他30多项医疗服务项目的分析，也表明盈利性私立医院更倾向于只提供赚钱的医疗服务。

此外，公立医院和非盈利性私立医院多位于边远地区和小城镇，虽然覆盖面很广，但病人来源不足，加上本身也没什么特长，因此很难产生经济效益。尤其是那些位于乡镇的不到100张病床的小医院，奥克拉荷马州所有的这类小的医院都赔钱，有些医院已经破产了，其他州的情况也差不多。这种小医院对于全民性医疗服务很重要，如果没有这些小医院，住在离大城市远的地区的人们很可能要开两三个小时的车才能到医院，一旦有急诊的情况会耽误抢救和治疗，平时看病也很不方便。

对于美国一个幅员辽阔的大国来说，有一个能覆盖边远地区和小城镇的医疗系统是非常重要的，如果没有这样一个有效的系统，不仅会出现非大中城市居民看病难的问题，而且会对大中城市的医院造成巨大的压力，导致医疗质量下降。

回过头来看中国，中国看病难的问题就是没有一个有效地覆盖全国的医疗系统，基层医院能力有限、设备陈旧兼不足、人员也不足，导致大中城市的医院负担过重。私立医院和私人开业也都在大中城市，并不能解决基层的问题。

新中国建国之后，全民医疗服务的问题始终没有解决，从将中医纳入医疗体系、走中西医结合道路到赤脚医生，都是为了解决这个问题的权益之计，今天各级医院超负荷运转就是没有解决这个问题的恶果。

美国很多医生有自己的诊所，包括很多在医院就职的医生，按医疗机构数量计算，长期以来私人诊所占全美医疗机构的2/3，承担了大部分初级保健工作，在农村和边远地区则主要靠这些私人诊所，请问，大喊松绑的那些有发言权的医生们有谁准备去农村或边远地区开诊所？

这么大比例的私人诊所的基础在于美国有足够的医生资源，不仅自己培养，而且吸引了各国的医学人才。就拿我们班同学来说，虽然学的专业不是临床而是基础医学，竟然还有1/3在美国当医生，各国的医学院包括中国的医学院源源不断地为美国输送人才，美国才有能力在医院之外维持庞大的私人诊所，可是中国呢？

绝大部分私人诊所赚的是辛苦钱，靠延长工作时间来挣钱，而想开业的中国医生们是给富人服务，靠自己的名气来挣钱。在现有超负荷运转下，一旦大批医生有了自己的诊所，或者出现较大比例的私营医院，其结果必然是公立医院负荷更重，而且普遍亏损，因为赚钱的项目全被私营医院和私人诊所拉去了，在国家医疗投入如此之低的情况下，有可能出现医疗崩盘，导致无法为普通民众提供最基本的医疗保障，使得看病更贵、看不起病。

**2005年以来，美国私人诊所大量关闭，现在只占医疗机构的50%。**原因有两个，一是年轻医生们不愿意加班加点挣辛苦钱，宁愿去医院就职。二是由于保险费用上涨、医保支付下降等原因导致收入下降，使得很多私人诊所关闭。中国如果去走美国的老路，是不可能靠私人诊所解决看病难的。

人口老化加上慢性病增多，是美国各级政府财政危机的原因之一，中国根本不可能像美国联邦和地方政府那样承担45%的医疗支出，因此就不能搞医疗产业化，医改还得从最基本的覆盖和质量上入手。

各级政府有义务加大医疗投入，起码能够多建医院，增加医院的编制，提高医护人员的待遇，提高医疗水平，特别是县一级的医院。增加县一级医院的规模和水平，是解决看病难的真正出路。

**另一方面，中国的特色是大病小病都去医院，尤其是根本用不着治疗的发烧感冒，医疗资源无谓地花费在治疗这些根本不用治疗的毛病上，这才是医疗资源浪费的主要原因。**改进这一点，首先靠科普教育，对这些自愈性疾病，要教育民众，至少把这部分病源分流到社区。其次是病床周转率，医院的病床很大比例成了疗养院了，让根本没有必要待在医院的人占用了，要改变民众头脑中疗养保健等不正确的态度，让病床良好地周转起来，减少过度治疗。让医院起到真正的作用，医护人员的负担减轻了，医疗质量才能提高。

中国的医改之难在于医疗机构的基础不足和民众的观念不足，这才是医改的重点。