导致纳税人损失数十亿的医疗补助黑洞 - 彭博社

这是一些令人愉快的消息：根据上周发布的一份 政府报告，各州和联邦政府在阻止一种昂贵的医疗补助欺诈形式方面做得很少。

医疗补助是为贫困美国人提供的联邦-州健康保险计划，现在通过被称为医疗补助管理护理的方式覆盖了超过一半的成员。各州向私人公司支付固定费用，以为医疗补助患者提供保险。近年来，这种方式比传统的“按服务收费”安排更受欢迎，在这种安排中，医疗补助计划直接向医生和医院报销他们提供的每项服务。

尽管管理护理在最近几十年中增长迅速，但负责监督医疗补助的官员“并没有仔细审查医疗补助管理护理的支付，而是主要将他们的项目完整性工作集中在[按服务收费]索赔上，”根据国会的调查机构政府问责办公室的说法。根据GAO的数据，管理护理项目约占医疗补助联邦支出的27%。这份非党派调查人员在过去12个月中采访了加利福尼亚州、佛罗里达州、马里兰州、新泽西州、纽约州、俄亥俄州和德克萨斯州的相关部门。

根据报告，医疗补助由联邦政府和各州共同资助，为约7200万低收入美国人提供健康保险，去年费用为4310亿美元。根据医疗补助机构自己的估算，联邦在医疗补助上的支出中有144亿美元构成了“错误支付”，包括超额支付和不足支付。这占联邦政府在该项目上支出的5.8%。这14亿美元的数字并未计算各州因错误支付而损失的金额。

管理护理的欺诈风险是双重的。医生或其他医疗服务提供者可能在欺骗管理护理公司，而这些公司将这些欺诈成本转嫁给政府。或者，管理护理公司本身可能在实施成本纳税人资金并伤害患者的计划。

这在实践中是什么样的？纽约时报记者尼娜·伯恩斯坦上个月写了一篇狄更斯式的报道，详细描述了纽约管理护理公司之间竞争寻找最有利可图的医疗补助客户的情况：

“许多需要更多帮助的虚弱人群被淘汰，争夺业务的提供者根据新系统的计算方式买卖或引导案例：注册人数越多，服务支出越少，公司能保留的钱就越多。

“成年家庭居民，像那些被困在酒店的人，在旧的按服务收费的医疗补助系统下长期受到伤害，在该系统中，提供者是根据提供的服务获得报酬的。现在，在管理护理下，他们发现自己成为旧战术新版本的猎物，包括被威胁接受他们不需要的服务。

“‘他们像秃鹫一样来了——‘在这里签名，在这里签名！’——带着他们的甜甜圈和饼干，”61岁的罗伯特·罗森伯格回忆道，他有脊柱疾病和克罗恩病，身高4英尺4英寸，曾在齐高的水中挣扎以逃离皇后区的贝尔港庄园的洪水。‘他们强迫人们。他们告诉居民，如果不签字就会失去他们的医疗补助。’”

即使是出于善意的管理医疗公司也可能没有动力去制止医疗提供者的欺诈，GAO表示。“如果[管理医疗组织]的支付过高，或者存在一些浪费、欺诈和滥用，有时这些支付会被纳入下一年度的费率计算，”GAO的医疗保健主任兼报告作者卡罗琳·约科姆说。

卫生与公共服务部在一份附有GAO报告的五页书面回应中表示，该机构定期评估各州的管理医疗项目，推广最佳实践，并为州领导提供培训。该机构的“综合评审已识别出与管理医疗项目完整性相关的发现和脆弱性，”根据回应。该机构还指出，管理医疗审计可能比传统医疗补助支付的监管更复杂，因此“各州可以从更直接的支持中受益。”该部门的一位发言人拒绝提供更多评论。

问题的一部分在于，医疗补助通常“并不传统上非常透明，也不容易看到资金的去向，”GAO的约科姆说。管理医疗安排更难以监控。“发生的事情的可见性是间接的，因为管理医疗实体本身。”

最疯狂的是，各州并不被要求审计他们支付给管理医疗公司的款项，或这些公司支付给医疗提供者的款项。GAO以其干涩而尖刻的方式建议他们开始。