为什么医疗保险继续支付可疑医生的费用 - 彭博社

美国在2013年因医疗欺诈判决和和解所追回的金额：43亿美元八年前，加利福尼亚州剥夺了加里·奥尔多克医生向该州医疗补助保险计划收费的权利。奥尔多克是一名在急诊医学方面受过训练的圣克拉丽塔医生，他在霉菌暴露诉讼中作为专家证人作证的费用为每小时975美元。根据法庭记录，奥尔多克在2006年被州医学委员会暂停执照三个月。一名行政法官因其法庭证词相关的“严重失职”和“不诚实或腐败行为”对他进行了指控。法官发现没有证据表明奥尔多克的行为对患者造成了身体伤害，但写道：“很可能对各方造成了经济损害。”尽管奥尔多克的执照在暂停后被恢复，但他仍然被禁止在加利福尼亚州担任证人或向医疗补助收费。

这并没有阻止他合法地继续向医疗保险收费。2012年，联邦医疗保险计划向奥尔多克支付了538,742美元。根据政府在四月发布的一批医疗保险记录，他是至少八名医疗执照被暂停或撤销的医生之一，这些医生在那一年共计向医疗保险收费超过700万美元。医疗保险批准向因严重医疗失职、攻击和违反处方药法律而受到惩罚的医生支付费用。一些医生在其本州失去了执照，但通过在其他州获得执照继续执业。

“谁一年去看医生35次，每次看2.5小时？这些看起来不像传统的医疗访问。”—克里斯滕·福尔丁，便利咨询

医疗保险公开了对医生、实验室、救护车公司和其他医疗提供者的770亿美元支付的详细信息，旨在提高透明度并获得公众的帮助以识别不当支付。在文件发布后的几天内，《彭博新闻》，《纽约时报》， *《今日美国》*和ProPublica等媒体确实做到了这一点，揭露了数千万美元的可疑账单行为，以及支付给那些联邦政府可能并不知情的有问题记录的医生的款项。然而，医疗保险多年来一直在其档案中保存这些信息。为什么它的调查人员没有发现这些显而易见的红旗呢？

答案可能在于负责监督一个每年花费6040亿美元、为4900万美国人提供保险的项目的联邦承包商和政府办公室的松散协调的集合。政府与四家公司签订了协议，这些公司被称为“恢复审计承包商”，负责筛查医疗保险记录以识别对医生和医院的不当支付。全国各地有七个“区域项目完整性承包商”负责在支付出去之前捕捉不当支付。他们应该通过分析数据、请求医生提供记录以证明索赔、访问医疗办公室以及将可疑案件转交执法部门来调查潜在的欺诈和浪费。另一个国家承包商审查来自医疗保险620亿美元药物福利的支付。美国司法部和卫生与公共服务部监察长办公室也在追查欺诈案件，通常是由私人举报人发起的。总的来说，联邦政府去年在打击医疗欺诈方面花费了15亿美元。

医疗保险警察并没有在工作中睡觉。根据HHS和司法部的年度报告，美国在2013年追回了43亿美元的医疗欺诈判决和和解。然而，这可能只是其损失的一小部分。2012年，《美国医学会杂志》上前医疗保险负责人唐纳德·伯威克的文章估计，医疗保险和医疗补助的欺诈成本每年在300亿美元到980亿美元之间。政府问责办公室表示没有可靠的欺诈数据，但自1990年以来，它已将医疗保险列为高风险滥用的项目，因为其“复杂性和易受不当支付的影响。”

注册医疗保险的医生必须告知该机构他们的执照是否被吊销，医疗保险有权排除被州政府处罚的提供者。“如果一位医生在一个州被驱逐，这应该足以将他们排除在医疗保险之外，”华盛顿消费者权益保护组织公共公民的创始人、医生西德尼·沃尔夫说。然而，医疗保险并不总是撤销这些医生的特权。心脏病专家罗伯特·格拉尔在1995年因从克利夫兰诊所挪用超过100万美元而被定罪后，仍被允许继续向该项目收费。格拉尔在俄亥俄州被永久禁止执业，但在新墨西哥州获得了执照。2012年，医疗保险支付了他660,045美元用于治疗那里的患者。格拉尔拒绝发表评论。

加州医生奥尔多格，即使没有受到州政府的制裁，也可能值得医疗保险的额外审查。根据医疗保险的数据，2012年他向该机构收费超过6,000项服务，总计538,742美元，仅为42名患者提供服务。在那一年，超过800,000名医生从医疗保险中获得报酬，奥尔多格每位患者获得的报酬超过了除44名以外的所有人。大多数获得更多报酬的医生是肿瘤科医生，他们的账单包括昂贵的癌症治疗。奥尔多格很少为程序收费，而是声称患者因未指明的治疗进行了多次门诊访问。他没有回复多条电话留言或留给他的律师特拉维斯·杰克的评论请求。医疗保险官员拒绝对具体案件发表评论。

五名医疗欺诈调查员和账单专家在 彭博商业周刊的要求下审查了Ordog的记录，他们表示他的账单模式非常不寻常。他因与患者的面对面交流获得了2.5小时的报酬，并声称他每年平均看望他的42名医疗保险患者35次。“谁一年去看医生35次，每次看2.5小时？”Amenity Consulting的负责人Kristen Folding问道，她曾为执法机构和健康计划分析数据。“这些看起来不像传统的医疗访问。”

根据《平价医疗法案》的要求，政府自2011年开始重新审查医疗保险的150万名提供者。这导致超过17,000名提供者因包括重罪定罪、档案地址错误或没有医疗执照等违规行为被踢出，参议院在3月的证词中，医疗保险项目完整性中心主任Shantanu Agrawal表示。然而，潜在患者在医疗保险的在线医生搜索工具中查找Dr. Ordog或Dr. Graor时，将找不到关于对他们采取的纪律措施的信息。政府将两人列为有资格接受医疗保险的医生。