关于奥巴马医保四周年的三课 - 彭博社

奥巴马总统于2010年3月23日在白宫东厅签署健康保险改革法案摄影：安德鲁·哈雷尔/彭博社四年前的2010年3月23日，巴拉克·奥巴马签署了《平价医疗法案》。副总统乔·拜登说得对：这是一件 [大 [脏话] 交易](https://www.youtube.com/watch?v=HHKq9tt50O8)。奥巴马 说那天“所有关于改革的过热言辞将最终面对改革的现实。”以下是我们自从言辞与现实相遇以来学到的三条教训。

**分裂的政府使治理变得困难。**这几乎是一个显而易见的观点，但当前的政治格局是共和党在奥巴马2008年当选后采取激烈反对立场的结果。为了不让新总统获得立法胜利，没有一位共和党国会议员 投票 支持《平价医疗法案》。这造成了一种动态局面，一方致力于法律的成功，而另一方同样致力于其失败。红州州长（以及一些民主党人）拒绝建立法律设想的州保险市场，使白宫面临比最初想象更大的任务。许多倾向共和党的州在最高法院裁定法律的某部分为可选后，也拒绝扩大医疗补助。一些保守团体试图 阻止人们获得健康保险，以削弱该法律。

改革医疗保健部门，这占美国经济的17%，在最好的情况下，对于任何政府来说都是一项艰巨的任务，即使国会致力于善意治理。当两党之间的分歧是深刻的敌意时，挑战就更加艰巨。

**即使是支持医疗改革的人也低估了这项工作的难度。**不仅仅是党派反对可以破坏一项政策。一些完全拥抱奥巴马医改的蓝州在使其新的保险市场运作方面遇到了最大的困难。俄勒冈州、马里兰州、马萨诸塞州和明尼苏达州经历了惊人的失败。而且，医疗.gov的失败以及法律的长长的延误和修改清单，责任完全在于政府。同时，在肯塔基州等地创建新的保险市场的技术成功表明，基本理念是可行的。

**政策细节很重要。**过去一年中出现的许多问题是法律的后果，而在ACA辩论时公众并未完全了解。经济学家和精算师知道，为了阻止保险公司拒绝为生病的人提供保障，某些人必须支付更多。这一细微差别从未被传达。奥巴马的“如果你喜欢你的健康计划，你可以保留你的健康计划”的承诺在数百万人的计划因未满足法律的保障要求而被取消时加剧了问题。法律中还有一些缺陷，比如补贴悬崖：收入刚好超过政府援助资格的标准——大约94,000美元，适用于四口之家——可能使人们每年在更高的保费上损失数千美元。

这样的情况显示了为什么南希·佩洛西臭名昭著的 言论——“我们必须通过这项法案，以便你们可以了解其中的内容”——已经成为保守派最喜欢的 经典语录。大多数美国人不会深入研究复杂的政策细节，也不应该被期望这样做。但任何像医疗改革这样广泛的变化都需要权衡。公众没有得到关于国家应该做出什么权衡的诚实、善意的讨论，而是从双方得到了激烈的言辞和宣传。

也许我们不能指望在美国这一代人如此紧张的政治氛围中会有更多，但公众为此付出了代价。