宁夏打击基本医疗保险违规行为 最高罚五倍

重复收费、分解住院规避医保控费、利用虚假发票骗取医疗保障待遇……在宁夏回族自治区,近年来出现了一些通过寻求医保制度中的漏洞,为单位或者个人牟利的行为。

日前,宁夏出台了《基本医疗保险服务监督办法(草案)》(以下简称《监督办法》),对防范这些影响医保基金安全的行为,给出操作性较强的解决办法。

信息化监控,一年追回医保基金118万元

离休干部王某某病故后,其家属携带王某某生前半年在异地3次住院总计34万余元的费用单据到宁夏相关部门报销费用。工作人员因金额巨大且部分票据难辨真伪暂缓了费用报销。后经实地查证,34万余元医疗费用中,1次住院的18万元医疗费用属实,可在政策范围内报销;另外2次16万元医疗费用发票是假发票。

宁夏社会保险事业管理局局长孙晓军表示,目前基本医疗保险领域,违规现象比较突出。部分医疗服务机构、零售药店、参保人员以及医疗保险经办机构不能严格执行国家和自治区基本医疗保险政策规定,存在过度医疗、冒名就医、刷医保卡购物,或者相互串通,采取伪造就医证明材料等手段骗取医疗保险基金支出等行为。然而,“《社会保险法》对违反基本医疗保险规定的行为应当承担的法律责任规定得较为原则,不够细化。”孙晓军说。

在孙晓军看来,传统的人工查账、现场取证等方式已经不能适应保障基本医疗保险基金安全的要求,需要采用网络监控技术对基本医疗保险服务机构的服务行为、参保人员的就医购药和医务人员费用结算情况进行实时监督。

2012年,宁夏成立医保监控中心,利用数字化手段对参保人员、协议医疗机构、协议零售药店、医师等执业人员的就医诊疗行为进行监控。在银川、石嘴山、吴忠、固原、中卫五个地级市同步组建医保监控机构。

信息化监控实施一年来,宁夏查处了分解住院、不合理用药和检查等一批违反医保政策规定的行为,共追回医保基金118万元。“在监控工作开展过程中,区市两级医保监控机构不得不面对执法主体地位和职责权限不够清晰,违法违规行为查处缺乏执行规范和依据的不利境地。”孙晓军说,这是宁夏出台《监督办法》的原因。

参保人员骗取医保待遇,可能被追究刑事责任

宁夏的《监督办法》有不少创新。

首先,通过社会保险行政部门的委托,赋予医保监控机构行政执法权,明确其主体地位和相关主管部门的职责。其次,对“骗取”做出解释,列举了医疗机构、零售药店等骗取医保基金支出的十一种具体行为、参保人员骗取医疗保险待遇的三种具体行为,将《社会保险法》的原则性规定具体化,增强了操作性。

另外,还明确了用人单位不得为参保人员出具虚假就医证明、帮助参保人员骗取医疗保险待遇的禁止性规定,将监督范围扩展至用人单位。

以《社会保险法》为立法依据,《监督办法》将骗保行为及与骗取金额二倍以上五倍以下的罚款直接关联,增加了中止履行医疗保险服务协议的相关规定,细化了责任追究。

宁夏医保监控中心主任吴兰介绍说,《监督办法》实施后,重复收费行为,除要求医疗机构退回医保基金外,医保监控机构还可根据违规性质、情节、金额等,提出二倍以上五倍以下的行政罚款、中止履行三个月以上六个月以下医疗服务协议的处理处罚意见,增强了处理处罚的威慑力。骗取医保待遇的行为,参保人员的医疗费用除不予报销外,还可能面临严厉的行政制裁,并且有可能被追究刑事责任。

人均定额付费是医保控费的基本方式,按规定高于定额一定比例内的医疗费用医院负担70%,高于定额一定比例以上的医疗费用全部由医院负担。但是,有部分医疗机构通过分解住院,人为提高住院次数,降低人均住院费用,规避人均定额付费的控费措施。“就分解住院行为而言,除要求医疗机构退回基金和强化自律外,还可以通过行政处罚等进行强有力的外部规范和制约。”吴兰说。

吴兰告诉记者,今后宁夏还将陆续制定出台配套制度和措施,进一步细化和规范医保监控机构的行政裁量权,同时制定出台定点医疗机构医师诚信管理办法,细化医师等执业人员诊疗行为的监管和诚信考核约束。

“《监督办法》实施后,违规违法行为和法律责任的明确可以为监控机构切实履行监控职责提供合法依据和执行规范,不仅利于老百姓救命钱的严格监管,更有利于维护医保基金安全。”宁夏人社厅厅长冯志强表示。