邓铂鋆：建立医疗制度，也需打破“元叙事”

上篇讲到，加拿大医生白求恩潜心研究各国的医疗制度，并建立蒙特利尔人民保健会，希望加拿大人民能够像苏联人民一样，人人都看得起病。但是，白求恩的实践却被战争打破，一生再没有机会在加拿大建立全民医保制度。

1948，NHS启航

白求恩生前没有实现的全民医疗服务理想，于1948年由英国工党首次在英国实现。1945年英国大选，工党凭借追求“公平分配”的政治主张，赢得了大选，让婉拒受封为“伦敦公爵”的护国首相丘吉尔下野。然而，此时的英国是一个饱受战争破坏的烂摊子，百业凋零。垄断资本家权衡利弊，宁愿投资海外赚取更高额的投资回报，也不愿支持本土经济建设，造成英国国内的经济不振和民众就业困难。海外殖民地的纷纷独立，让英国通过殖民主义国际关系建立起的高人一等的经济地位不断动摇，这大大伤害了英国本土的经济发展。1948年，英国艾德礼工党政府终于与整个统治阶级达成妥协，宣布建设福利国家以缓解社会矛盾，开启了NHS（National Health Service），即英国国家医疗服务体系。

英国国家医疗服务体系NHS，以救济贫民为选择性原则，提倡参保的普遍性原则。凡有收入的英国公民，不论收入多少，都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费和享受有关福利，福利系统由政府统一管理实行。NHS的医疗经费主要来源于中央财政收入，约占全部国民保健费用的80%以上。其余由公民缴纳的国民保险费、看病处方费、受益人为享受及时的较高档次的医疗服务而支付的费用来弥补。它向民众提供免费医疗，仅收取象征性的手续费，以便加强管理，避免浪费。

NHS体系分两大层次。第一层次是以社区为主的基层医疗服务，例如家庭医生（General Practitioner，简称GP）、牙医、药房、眼科检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册，看病首先约见GP，任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。NHS资金的75%用于承担这部分医务服务的家庭诊所和社区诊所。第二层次医疗以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源。

“和平竞赛”释放出的冷战红利

二战过后，西欧国家的日子也不好过。战争导致经济濒临崩溃，遍地的无产阶级向往东方闪耀的红星，社会革命一触即发。1947年，美国抛出了马歇尔计划的救命稻草，但这一救急之举，并没有抑制住社会矛盾、阶级矛盾的激化。

在这种社会背景下，西方国家的统治阶级只得一再吐出本已拿到手的剩余产品，用于发展社会福利与社会保障，收买无产阶级，缓和阶级矛盾。西欧各国陆续成为福利国家，德、法等国建立了高报销比例的社会医疗保险制度，很多治疗的费用都只是象征性的。和苏联有着“苏芬战争”等国仇家恨的北欧国家，身在冷战前线，更是明白民族主义不可能总是能够战胜先进制度的道理。不怕被人骂“波俄（波罗的海俄国人）”的民主社会主义政党长期执政，将本身具有社会福利建设传统的国家带上“中间道路”，使私有制、市场竞争与福利保障融会一体，在发达的资本主义经济基础上支撑起远高于其他欧美国家的公共福利体系。北欧高福利国家的社会医保报销范围甚至包括了患者往返医院的路费，患者只需自行承担部分药品费用。药品费用自负部分封顶，规定时间内超过一定数额，超额部分全部由国家承担。

西方国家的福利制度在经济不景气的影响下也逐渐式微

NHS，“模范”不模范

经过50余年的发展，NHS已经成为了英国的国家名片，甚至出现在了2012年伦敦奥运会的开幕式上。作为市场经济国家实施全民免费医疗的样板和模范，它的优势和缺点都受到了全世界的关注。在建立之初，NHS曾经对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用，并受到了社会的广泛欢迎。**但随着时间推移，NHS面临的问题和矛盾也越来越突出，资金不足和效率低下成为最主要的问题。随着人口的增加、老龄化和健康质量要求的提高，NHS的医疗服务远远不能满足人们的医疗需求。**而庞大的机构造成NHS内部的资源严重浪费、效率低下、医护人员的工作积极性严重下降，人们对NHS的不满与日俱增。

NHS缺乏内部激励机制的“大锅饭”管理，使得一些医疗机构效率低下。早在上世纪80年代，政治讽刺剧《是，大臣（Yes, Minister）》就曾经在剧中编排过NHS系统中一家没有一名医护人员和病人的大型医院，只有由500人组成庞大的管理团队每天认真上班、认真给自己计算绩效工资和加班费，发放福利和劳保，谋划医院未来发展，设计扩建方案，还赢得了“全国最干净的医院”评奖。而且这家医院任凭剧中人物——从党务部门空降到部级领导岗位上、因为缺乏经验经常被属下愚弄的新手大臣吉姆·哈克的强烈反对，也毫无整改动作。

更具有讽刺性的是，尽管编剧一再强调这一集的剧情是完全虚构的，但该剧播出后，媒体还真在英国国内发现了12家情况类似的公立医院或病区。近年来，NHS更是丑闻频发，曾经曝出交由社会资本经营的康复及养老机构为了节约成本虐待老人，有可能导致上万名病人和老人早逝。

难以持续的“免费午餐”

其他实施全民医疗保险国家的情况也不容乐观。首个实现全民免费医疗的国家苏联，早在上世纪70年代，医疗体制就陷入了僵化的局面。据1971年的《参考消息》报道，前往苏联“朝圣”的日本左翼青年，惊讶地发现，苏联医疗制度的“免费医疗”，医务人员人浮于事，业务水准低下。莫斯科街头随处可见私人医生的开业广告，其不论是业务水平还是工作态度，都要远好于政府公办医院。古巴医疗制度享誉世界，但也不是完美无缺，近年来因为政府无力承担高额的支出，对冗余的医疗机构和医务人员进行了裁减。几乎所有实施全民医疗的国家都在实行旨在降低政府医疗支出的“医改”。

而在不进行改革的地区，比如台湾当局，每逢选举就抛出一堆社会保障政策哄老百姓，但又没有财政能力支持。于是，一边是台湾民众仗着报销比例高，人均一年看12次门诊，创下了世界纪录，造成医疗资源的巨大浪费；一边是台湾地区健康保险只报销了医疗机构垫付的民众医疗费用的75%，造成大量医疗机构因为经营困境发展举步维艰，大量医护人员逃离了社会地位素来不错的医疗界。

日本在财政负担和人口老龄化的巨大压力下，政府停止了87岁以上高龄老人的社会保障，除非他们愿意在60岁的时候开始另交一笔补充保险。这导致平民出身的前首相村山富士都无法接受白内障手术。而在中国，像他这种情况的农村老人，申请民政救助的免费白内障手术却很容易。

而坐拥北海石油资源，财政状况一向良好的老牌福利国家荷兰，由新登基的国王提出终结“福利国家”，强调“参与社会”。民众需为自己与身边人的生活负责，即所有国民必须积极储蓄与投资，减少依赖政府援助。这预示着，为缩小财政赤字，荷兰将大刀阔斧地改革福利制度。为了表示君民同体，共同“参与”，国王本人提出将2014年的工资将从现在的82.5万欧元减少到81.7万欧元，用于维修王宫、城堡、举办皇室礼仪等一切开支也将被削减。

在美国，国会近日取消了奥巴马上任以来增加的用于补贴低收入家庭数额高达50亿美元食品券。因此，WHO官员在发言上，自然也要反映出这一变化带来的政治需要，“免费医疗并不是政府的责任。”

打破“元叙事” 走自己的路

造成这种情况的原因，一方面在于全世界范围的经济不景气，高福利导致思想觉悟认识普遍不高的西方国家人民出现鼓励“养懒汉”的逆淘汰，造成社会竞争力的下降等问题，在经济危机中爆发了出来。另一方面则是苏联解体、冷战结束，政治阵营之间的对抗消失了，统治阶级没有必要在收买人心上费太多的心思。

但是，“免费医疗”确实应当因为它在现行条件下的不可维持性，成为错误的选项么？实际上，“免费医疗”是否应当成为政府义务围绕的是同一个“元叙事”，如何充分保证公民的人权、健康权直接决定了人的生存权与发展权，分别侧重的是“公平”与“效率”两方面。过去的一个世纪，我们见证了同是基于普世价值“元叙事”的两种制度，因极端教条而失败或面临困境。实践表明，将任何一种方法无视实际情况的教条化甚至是模式化、普世化，都会面临或大或小的失败。与其争论孰是孰非，不如脚踏实地摸索出适合自己的发展模式。

笔者以为，目前以我国基本医疗保险超过人口总数90%的覆盖面，职工基本医疗保险92%的报销比例、新型农村合作医疗90%的基层医疗机构报销比例，对与人民群众生活密切相关的基本医疗需求进行免费供应，虽然存在一定的技术问题和资金缺口，但不是遥不可及，可以当作努力的目标。中国模式，需要有足够的勇气挑战发展的潜力，需要有足够的成绩验证和彰显自身的制度自信。

（全篇完）