邓铂鋆：当白求恩遇到苏联免费医疗

“世卫”争议

最新公布的十八届三中全会决定提出，要“建立更加公平可持续的社会保障制度。……整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。”再次将民众关心的医保问题提上日程。而早在11月初，世界卫生组织官员在北京接受媒体采访时称，政府有责任创建一种医疗卫生服务体系，让人们在需要时能够获得基本医疗卫生服务，但全部免费医疗并不是政府的责任，也不是医改的最终目标。此番言论一出，立即引起社会各界的普遍关注与积极讨论。此前，围绕“俄罗斯免费医疗”，各界早已展开热议，各路专家也在呼吁“免费医疗是改革方向”，那么，免费医疗真有那么好吗？

世卫官员说出此番意见，确实有很强的合理性因素。**比如“政府的资源有限，如果什么都是免费，就可能面临浪费的问题”，比如“让个人担负一定比例医疗费用是提醒大家，健康也是个人的责任，每个人的健康状况与个人行为相关，例如吸烟容易得癌症。”**稀缺资源，只要免费，必然会因为一些个人的多吃多占，造成浪费，经济学称之为“公用地悲剧”。因此，在全体社会成员的思想觉悟认识还没有提升到一定境界的情况下，医疗保险要求参保人自付一定比例，是有助于控制浪费的。

那么，免费医疗是不是永远不可能成为政府的责任呢？时间向前推一百年，美国政府没有确保妇女选举权的责任（1920年美国妇女获取选举权）。向前推三百年，任何一国的政府没有确保公民婚姻自由的责任，因为当时没有一国颁布实施婚姻法。由此可见，政府职能不会一成不变。同时，政府职能受到经济发展状况的制约。因此，分析免费医疗是否是一项政府义务，我们需要首先回顾一下免费医疗制度的产生及发展。

古典时期的全民医疗萌芽

免费医疗制度的实质，就是全民享有医疗服务。古典时代，由政府提供的免费医疗服务基本上发生在重大自然灾害、饥荒、瘟疫出现的时期，是一种临时性的赈济活动。

在西方，进入近代以后，相对于私人开业的商业医疗活动，“公医制”出现，这是公共医疗体制的雏形。据资料记载，公医制最早创始于奥地利维也纳，时间大约在1785年左右，当时服务范围仅限于预防流行病与颁布卫生法规及禁令，并无医师或卫生官员执行，而是由警察负责，因此有卫生警察的设置。

当然，也有学者考证出，“公医制”思想在中国古已有之，可以上溯至“礼治天下”的周代。史料《周礼•天官》中记载：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事；凡邦之有疾者，有秓疡者造焉，则使医分而治之，死终则各书其所以而入医师，岁终则稽其医事，以制其食，十为全上，十失一次之，十失二又次之，十失三再次之，十失四为下。”自宋朝以来，我国一直存在地方医官制度。但是，每县个位数的医官配备编制，医官还要坐在衙门里兼顾当地的医事、药事管理、组织防疫工作……医官能够为一方百姓提供的医疗服务量自然是杯水车薪。所以，地方医官制不能称之为“全民享有的医疗服务”。

全民免费医疗的老大哥

1917年俄国十月革命暴发，1922年苏维埃政权建立。作为世界上第一个社会主义国家，苏联的社会福利和社会保障体制是社会主义制度优越性的重要体现，对于保障苏联人民的基本生活和社会经济权利具有不可低估的意义。因而，苏联的医疗制度与资本主义国家大相径庭。十月革命胜利后不久俄国共产党就提出，在医疗保健方面的主要任务是“保证人人都可享用免费的、熟练的医疗和药物补助”。

**与资本主义国家建立在社会保险制度上的免费医疗体系不同，苏联的卫生经费主要来自国家预算支出。**苏联新宪法第42条和苏联及加盟共和国卫生法第4条规定，“国家保证对所有居民提供免费的高质量的医疗服务。”苏联医疗保健制度建立在劳动者都能享受免费医疗的原则之上，医疗保健事业由国家经营，所有费用由国家负担。除了免费的医疗救助外，苏联还有少数各医学院和研究院附设的付费诊疗所。苏联医疗保健事业强调预防，其目的不仅限于治疗疾病，也涉及改善人民群众健康状况及体格，降低死亡率，预防消除传染病。

除了医疗服务制度之外，苏联的医疗保健制度还包括劳动保护制度（包括改善生产的卫生条件、安全技术），疗养制度这两个组成部分。

诺尔曼•白求恩设计了西方世界第一个全民医疗服务体系

老大哥的嫡传子弟们

在苏联社会保障制度的影响下，二战后的东欧国家根据自身情况普遍建立了或由政府主导的社会保险制度支付，或直接由政府财政大包大揽的全民医疗服务体系。匈牙利实现了免费医疗；保加利亚建立了社会保险与现金补贴并举的双重医疗保险制度；罗马尼亚诊费、住院费用由国家报销，但是患者需要自理药费；南斯拉夫、波兰采取社会保险制度，扣除劳动者工资缴纳保险费，“羊毛出在羊身上”的感觉比较明显。

同属社会主义阵营的中国，于1952年为公职人员、国企职工、二级乙等伤残军人提供公费医疗，并在其后针对农民建立了农村合作医疗。在古巴，形成了以全程、全民免费为标志的免费医疗制度和以完善的“三级医疗体制”和“社区医疗模式”为内容的医疗服务体系。因为免费、（相对）高效、（相对）优质的特色，古巴医疗体系在全世界范围内享有较高的声望，是目前获得赞誉最高的社会主义全民医疗制度。

纵观社会主义各国的医疗制度，都具有相同的特色，即以政府拨款主办的公立医疗机构作为提供全民医疗服务的主体。

白大夫的家乡往事

在苏联等社会主义国家的影响下，全民医疗的思潮对开明知识分子产生了感召。彼时的西方国家医疗界，用“为富不仁”四个字来形容，丝毫不过分。**医生的诊金相当于普通劳动者一天甚至几天的收入，行业协会为了维护这个团体的既得利益，通过限制行医执照的发放，控制最低诊金标准，限制医疗供给量。**而且，这一传统一直延续到了今日。

但是身在这样一个群体当中，大批的医务人员却在思想上倾向左翼，放弃了优越的行医生涯投身革命，诺尔曼•白求恩、切•格瓦拉就是其中的代表。

作为当年屈指可数的能够用外科手术治疗那个时代的绝症——肺结核，并拥有几十项医疗器械发明专利（“白氏肋骨剪”至今仍在广泛应用）的胸外科名医，获得伦敦大学博士学位的年轻医生诺尔曼•白求恩很快就赚得了百万家资。行医中，白求恩发现，肺结核的第一成因是贫困。白求恩以一个医生的良心决心帮助这些穷人，在每天赖以谋生的诊疗活动之后，他就去贫民窟送医施药，免费给穷人看病。

现代社会中，个人的力量是单薄的，于是白求恩号召医疗同行们都给穷人提供适当帮助，并向州政府、联邦政府提交提案，提出政府应该承担他们的医疗费用，使社会更稳定。在当时的社会环境中，白求恩寄希望于资产阶级统治者进行自上而下的社会改革，自然是徒劳无功。他做出的种种努力，和他早年的放荡生活一起，被包装成了一个个荒唐的笑话，成为上流社会攻击他的话柄。

但是，白求恩做出的种种努力，却引起了苏联政府的注意。1935年，苏联政府邀请白求恩出席当年在莫斯科举行的世界病理学大会。凭借此行，他在那里第一次看到了苏联的公费医疗和康复制度，这正是他作为医生一直追求的理想和目标——所有的人，不管是有钱人还是穷人都能看得起病。

回国后，白求恩就开始潜心研究各国的医疗制度，并建立了蒙特利尔人民保健会，他希望加拿大的人民能够像苏联人民一样，人人都看得起病。但是，白求恩的实践却被历史的进程打断。1936年7月，西班牙内战爆发，白求恩停止了他的国家公费医疗和康复制度的研究与实施，赴西班牙志愿服务。此后，这位伟大的国际主义战士又率领美加医疗队，转战中国……

1973年，自二战后开展全民医疗保险工作的加拿大政府收购了白求恩故居，改建为博物馆。2009年，加拿大政府又斥资230万加元，对博物馆进行升级改造。博物馆里的白求恩生平介绍中赫然写道：“诺尔曼•白求恩博士设计了西方世界第一个全民医疗服务体系。”

（上篇完）