邓铂鋆 ：三中全会带给急诊女超人的好消息

还记得“急诊女超人”于莺吗？今年6月初，这位深受网友喜爱的“女超人”，突然在微博上宣布辞职，要去“追求自由执业之梦想”。不过那个时候，这句话喊出来多少有些“高大上”的感觉，因为在中国，想当自由执业医师并没有那么容易，首先要突破的就是医生的“自由执业权”问题。

不过，最新公布的三中全会《决定》指出：“允许医师多点执业”，倒有可能让于莺梦想成真。那么，为什么“医师多点执业”这样“知易行难”，以至于列入了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》这一统领我国社会经济改革发展的总路线图？

要回答这个问题，还需从目前我国医师执业管理的形成说起。

“单位人”的执业医师和灰色地带

一个人如果想行医，必须要取得医师资格。按照我国1999年施行的《中华人民共和国执业医师法》规定，如果想成为一名医生，自然是要获得相应的专业学历认证。之后，医科毕业生必须受雇于一家医疗机构，在执业医师的指导下，部分行使医师的职责，经年逐步以医院为执业注册地点，取得助理执业医师、执业医师的报考资格，通过考试，成为在固定注册地点行医的执业医师，获得行医资格。

这一管理体制早在建国初期就已经形成，当时由于社会管理水平不足，无法构建全国联网的数据共享系统，在客观上需要将管理对象约束在一个较小规模的“单位”之内。

建国前几十年的人才培养，像当年的经济制度一样，都是在高度计划下进行的。国家为学生提供免费的教育，毕业生则是教育体系的“产品”，由国家分配到社会的各个组成单位。

大专院校毕业生分配制度和“干部身份”的人事制度，天然地将医科生赋予了“公家人”的身份。

医师执业管理都围绕这些前提进行，这就造成了医生要想执业，首先得让自己成为某家医院的人。整个执业生涯，他在执业管理体系中的身份都不是“某某医生”，而是“某医院的某某医生”。法律规定他只能在“某医院”行医；如果他在工作中出现了过失，法律也要求受害人须与“某医院”对话。

自上世纪90年代，执业医师法规逐渐成形，这个生在社会转型期的制度从一开始就显现出了它的生不逢时。按照这个规定，执业地点以外的行医活动都是非法行医，比如医生出差，在火车上救治急症患者造成纠纷，法官审判时欠考虑，将责任归为医生。

之后十几年，执业医师法规年考的卷子上都会有这样一道选择题，告诉他们见义勇为不会吃亏。一个救死扶伤的行业，见义勇为还要用这种方式灌输，想想真是可悲。

上世纪90年代，一位事业理想未尽的老专家，退休后拉起队伍，成立了一家医院，自任院长，发挥余热。结果屁股下的凳子还没坐热，区卫生局上门执法：“老师对不起，您老的执业地点还在原单位呢，学生只好公事公办”。

卫生部直属院校卸任校长非法行医是个天大的笑话，与之相比，被区卫生局查办倒真是算不上什么。然而，执业管理体系并没有阻挡基层医疗机构渴求高层级医疗专家的脚步。

除了正规的会诊、援边、扶贫、教学与技术交流的合法途径，各种游离在法规界外的偷跑应运而生。虽然这种偷跑有时会假借会诊、教学与技术交流的名义，但它们最常见的名称是“走穴”，经常与涉及医疗行业腐败的负面报道联系在一起。

但在庞大的需求与不均衡分布的医疗资源面前，“走穴”不失为一种对医疗不公的救济手段。可是，这一处在灰色地带的救济手段，既有损于医务人员的尊严，也不利于政府监管和维护患者权益。

“走穴”的医生作为既得利益者，也对这笔外财爱恨交加。因为一开始就是不合法的，“走穴”医生在纠纷发生之后被患者告了，即使没有医疗过失，也要受到处分，医生的权益就像买农民宅基地的城市居民，完全没有保证。

好在中国的老百姓都很善良，病看好了，皆大欢喜，所以多数医生“走穴”没惹来麻烦。除非是针对有实力指名某位医生，做事又在场面上的大户人家，请医生“走穴”的基层医院为了保护医生，经常对患者隐瞒“走穴”医生的身份，只是笼统的说请了“大医院的专家”，并刻意减少医患之间接触的机会。

“开飞刀”的外科医生在进入手术室之前，甚至从来没见过患者，但这同时也提升了“走穴”行医的医疗风险。

多点执业的难关

市场经济改革，追求的就是要素在各行业、各地之间的自由流动。这厢有资源，那厢有渴求，那么何不打破藩篱？在各方面的强烈呼声下，“医师多点执业”近年来开始在各地试点，但效果却不如预期的理想。

2013年7月，身处我国改革开放前沿的深圳市甚至将上报广东省卫生厅的《深圳市医师多点自由执业实施细则》撤回，理由是公立医院医生去私立医院任职，违反了公职人员不得经商和从事“第二职业”的规定，这让“多点执业”面临大量的管理问题。

在世界各国，参公管理的公立医院医务人员，都有禁止去私立医院兼职的规定。

现行体制下，公立医院的医务人员都是由公立机构培养成才，在公立医疗体系内 “多点执业”，尚能让管理者有“肉烂在锅里”的安慰；吃公家饭吃得长了本事，就去私立医院兼职，体制内外的好处都占着，确实让人不太好接受。

未来，这一尴尬将因为公立医院取消行政级别和事业单位改革发生改变，但彻底解决仍需自由执业取代现行医师执业制度。

此外，“多点执业”还牵扯到了不可言传的职场规则。固定执业地点造成的医务人员低流动性，已经让医院习惯将自己羽翼下成长起来的医生视作私产。自己的职工，每一分力都应该用在自家田里。支援兄弟单位也就罢了，去私立医院，走私病人、公家挖墙角的嫌疑自然是瓜田李下。

很多打算把现单位当作“沙家浜”长驻的医生因此产生顾虑，宁可继续背地“走穴”，也要回避光明正大的“多点执业”，以免给东家留下不好的印象，影响以后发展。

从医院的角度看，“多点执业”将增加医务人员考勤、绩效评估、社保缴纳工作的操作难度，一但出现责任纠纷难以确定责任主体；医生“满天飞”，也会带来影响患者接受治疗的连续性的担忧。诸多技术难题，都降低了“多点执业”的魅力，使得一些推动“多点执业”试点的地区，并没有收到预想的效果。

更何况，医务人员在私立医院兼职，薪酬待遇按市场经济运作，医生就获得了部分劳动定价权。开了这个口子，目前看一次专家门诊收几块钱的定价标准将愈发显得不合理，这会导致医疗服务定价双轨制产生的矛盾表象化。

此外，我国目前落后的医疗技术也影响到了“多点执业”的落实。“多点执业”，医生很难保证时刻在病人身边，而一些医院则明令禁止医生只听电话说明病情、不见病人的“电话会诊”。 但是拥有高科技手段帮助美国医生，能够在自家卧室里同时为相距若干公里的几个诊所值夜班。

尽管国内最新应用的拥有自主知识产权的远程医疗技术，可以让医生在心脏病人发病之初、自身还没有察觉的时候，就能利用监控系统的自动提示，电话建议病人服药自救，但是类似的技术尚未普遍用于在院患者。

同样需要通过社会化解决的，是医生们的执业风险问题。当医生是“单位人”的时候，面临医疗纠纷全部由医院包揽。目前普遍的大额医疗纠纷赔款，并非是“告大夫”，而是“告医院”得来的。

当医生在多个地点执业的时候，单家医院显然不能充当他全部执业活动的保护伞。责任归属如何确定？合理的方案是设立有关的商业保险险种，但涉及到这一险种的高度专业性和高风险，实施起来难度很大。

在因为医疗资源分布不均而起的“走穴”之风难以遏制，但合法“走穴”的“多点执业”又难以落地的情况下，医疗界内部也在为寻求解决之道做出自己的努力。一些人才优势突出的大医院，利用“医联体”和“卫生强基”等官方动员，与政府部门签订合作办医协议。

在不改变基层医疗机的行政隶属关系、人事关系等敏感事项的提前下，借着“医联体”和“卫生强基”的话语，由大医院向基层医院输出品牌、注资、持股，提供管理经验甚至是管理团队；派驻专家轮班，开展技术合作，组织基层医院职工培训进修，使基层医疗机构的水准迅速提升。

政府部门实惠的升级了管辖的医疗资源，并为大医院的专家们背书：“他们是来支援基层的，不是非法行医”，保证这种“多点执业”实践的合法性。大医院则借此在从春秋走向战国的医疗行业变革中掌握了更多的封地。这种大小医院之间共同协商，有组织、有纪律的“走穴”，作为“多点执业”实践的一部分，对现行规则触动最小，虽然显得偷懒，但也算得上一种机智的改革智慧。

“小护士”短板

其他阻挠“多点执业”制度实现的短板则来自医疗体系的内部，首当其冲的问题是医生们执业过程中并肩作战的亲密伙伴——护士。医生广泛的多点执业和弹性的工作时间，必然造成医生不可能时刻都在住院病人的附近。护士在医疗活动中的作用过“小”，医疗行为过于依赖医生，医生就无法走出病房，更何谈“多点执业”？

在一些通过医师自由执业实现“多点执业”的国家，护士拥有一定的处方权，可以替代医师下医嘱，自作主张处理病人的一些常见问题。在我国，护理人员的业务水平参差不齐。一家医院的护士，在学历上可能既有海归博士后，也有近年毕业的中专生。护理队伍素质的提高，是一个漫长的过程。更何况这样的护士该如何培养，还存在许多技术上和法律制度上的屏障。

而且，由于我国护理队伍的普遍缺编，护工、护理员队伍的建设缺位，导致一线护理人员面临极高的劳动强度，这造成经验最为丰富的老护士，难以承受一线的劳动强度。

劳动强度过大，让大量有经验的高年资护士，对护理工作望而生畏，因此倾向于转岗到行政、后勤等医疗辅助岗位。即便在一线，也因为体力不济，做一些像门诊分诊叫号、在护士站负责接听电话之类和病人保持一定距离的工作。老资格护士的离开，大大影响了护理队伍实力的积淀与成长，使得“小护士短板”难以补齐。

同样的，尽管有关部门采取了措施，但医生的时间还是未能完全“还给病人”，这使得医务人员疲于应对日常琐碎，能够用于“多点执业”的精力大打折扣。

这里仅以广大低年资医生痛恨的病历书写为例。美国医院病历大量采用印刷好的表格，医生只需在不同的选项上打勾，就能记录下病人的情况，不必把时间放在敲击电脑键盘。

而在中国，每个病人的病历首程都要写一通“神志清意识可心肺肝脾未扪及皮肤完整无黄染黏膜完好无红肿双乳对称等等”，隔几天一遍病志重复重复再重复。

一些美国医生，查房时口述录音，往电脑里录入医嘱和写病历由秘书负责；此类旨在解放医务人员劳动力的非医疗人员，使得美国一些医院的人员规模十倍于中国的同等规模医院。

但是，这些人员并不是冗员，他们的存在确保了医疗体系在从琐事中解放出来的医务人员主导下高效率的运转。我们国家的医疗体系，恰恰正是缺少细化分工，缺少对临床一线的支持人员分担医务人员在医疗之外的工作。

因此，放开医师多点执业看似简单，实则牵一发而动全身。它的实行，是对原有制度和社会规则的冲击。

在当前的社会环境下，如何在保证现有医疗活动不受影响的前提下，让医生走出单位，由单位人转变为社会人，最终走向自由执业，这种转变，要依靠制度、法律、技术的完善，更要依靠改革的勇气。它的成功与否，将决定深化医疗体制改革是否会向着改革深水区，真正开启攻艰的序幕。