各国免费医疗：看起来很美-关哲

10月6日，俄罗斯《共青团真理报》网站报道称，俄罗斯政府宣布结束付费医疗制度，公民可永久享受免费医疗。这则新闻经国内多家媒体转载后，又挑动起部分国人对国外免费医疗制度的“艳羡”。那么，俄罗斯的免费医疗制度真有传说中的那么神乎其神吗？各国的免费医疗制度又是如何运转的，被“免费医疗”环绕的西方国民真的有那么幸福吗？

俄罗斯：免费下的无奈等待

实际上，对于免费医疗，俄民众似乎并不像国人想象的那样欢欣鼓舞。在俄罗斯虽然看医生是免费的，但药品却要患者自费到药店购买。此外，俄免费医疗只涉及基本的医疗服务，比如普通公立医院只有X光检查，要想做彩超、核磁共振等，患者只能花高价去私人医院。一个名叫布拉加德洛夫的莫斯科市民在俄“科学新闻”网站相关新闻后留言称，免费医疗只是表面上的，而实际情况却是另一回事。形式上的免费治疗在实际生活中并非无偿，患者很多时候需要给医生塞红包，以便能尽快看上病，或能用上好一点的药物。

10月11日，观察者网转载了专栏作家糜绪洋的《俄罗斯看病记》，讲述了陪同家人在俄罗斯看病的亲身经历，让我们得以一窥俄罗斯医疗的现状。文章提到了俄罗斯医务人员的恶劣态度，以及让人无法忍受的漫长等待和死板规定，折腾了一天，在终于拿到病历卡之后，因为不是“就要死了”的病人，只好作罢，无功而返。

正如糜绪洋的经历一样，在俄罗斯的留学生要去学校指定的医院看门诊，这类门诊每天只开放4小时，周末休息，门口排长队，各个门诊部门间相互推诿。而大病、重病手术的免费名额是有限的，有时候必须费尽“心思”才能在卫生局抢到指标。一般经济条件好的患者遇到大病面会直接选择私立医院，而很多穷人则只能等待。俄罗斯医疗机构优先保证本国人就医机会，外国人看病有时需等待更长时间。

在俄罗斯，医院实行强制转诊，莫斯科市民被就近分到所在社区诊所就医，而全市数十家综合医院只能接受区诊所转来的病人，否则就不能免费。这就带来了医疗资源配置不合理、医疗效率低下、医疗服务水平不高等问题。就医疗投入来看，俄罗斯医疗开支占GDP的比例，虽然从2008年的3.5%上升到今年的4.7%，但也只能维持最基本的医疗保障，只有达到6%，俄的医疗保障才能赶上欧洲的水平。羊毛出在羊身上，全民免费医疗，税收方面压力加重将无可避免。

俄罗斯现有的免费医疗体系，是沿袭前苏联时代的做法。前苏联时期，免费医疗服务主要是国家预算拨款为公民提供免费医疗服务；前苏联解体后，俄罗斯沿袭了免费医疗的传统。不过，鉴于经济实力有限，资金的主要来源改为医疗保险基金。根据俄罗斯联邦1993年宪法第41条的规定：所有人都有权享有健保和医疗。政府应向居民免费提供医疗，通过相应的政府预算、保险缴纳，以及其他来源负担。而俄罗斯卫生部长瓦伦尼卡·斯科沃尔佐娃的此次表态，并不意味着俄联邦政府将启动新一轮的医疗体制改革，而只是对联邦宪法的重申。

俄罗斯医生在给退休老人量血压

美国：步履艰难的改革

就在大家对俄罗斯免费医疗制度议论纷纷时，美国政府正因两党在医保改革上的分歧而停摆。奥巴马医保法案因为向5000万低收入群体做了点倾斜， 令中产阶级层和高收入阶层感到担心，他们目前享有的医保水平会因此下降，医改还增加了财政负担，进而影响经济复苏。

看来，美式医保也有其难言之隐。观察者网专栏作家陈平就曾介绍自己的经历：“我在美国呆了三十多年，因为长跑医院，是个老病号，又在美国、中国、欧洲、日本等地做科研。所以我对美国医疗的各种弊病有亲身体验。”

“虽然美国医院的房子最大，设施最好，收费最高。在美国做一次胃镜检查，通常都要全身麻醉，我按照国内的习惯，只要局部麻醉，检查的有效时间都只有几分钟，现在美国扣除医保自付还要花1000多美金，如果没有医保，自费要3000-5000美金。中国只要300块人民币。这还只是检查，还没看病。这也是为什么美国人现在大量到加拿大甚至印度看病，因为美国的医疗又贵又不好。”

正如陈平所言，美国的医疗制度以其费用高昂、覆盖面小、保障有限、制度复杂、改革艰难而闻名。美国的医疗保障主要包括两大类：第一类是由政府承办的社会医疗保险，以资助老年、残疾或患有严重肾病的美国公民的医疗照顾制度（Medicare）和资助贫困家庭的医疗援助制度（Medicaid）为主，但在美国的整个医疗保障体系中，这种社会医疗保险计划并不占重要地位，覆盖人群有限。

第二类就是私营医疗保险，包括非盈利性医疗保险（以蓝盾、蓝十字等组织为代表）与盈利性的商业医疗保险两种，是美国医疗保障制度的重要组成部分，其中开展医疗保险的商业保险公司就有1000多家，目前在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员通过购买保险为自己及家人转移疾病风险。此外，有14%左右的人没有保险。他们除得了重病外，获得量血压、止血等极平常检查与治疗的机会都很少，因延误诊治而留有后遗症、长期住院的不少，死亡率高。这不仅对个人不利，也成为一个社会问题。

美国的医疗保健费是世界上最昂贵的，占该国GDP的14%左右，但其医疗保险的效果却不理想，其国民预期寿命低于大多数欧洲国家。美国医疗费用失控和医疗效果不佳的主要原因是医疗服务市场缺乏管制，为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的，医生拥有相当多的决策权，其行医行为较少受到限制，导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多。

美国医疗制度的公平性也存在严重问题，由于缺乏国民健康保险，那些经济上处于不利地位的人们在获取高质量的医疗服务上也处于不利地位。那些没有任何医疗保险的人口就是医疗制度缺乏公平性的最好例证。

2009年8月11日，在加利福尼亚州的英格伍德，数以百计没有健康或牙科保险的人通宵等候偏远地区的免费医疗门诊

加拿大：预约到两年以后

2012年，一位在加拿大的华人曾在微博上抱怨：“经过从6月到10月的等待，今天终于见到了专科医生。看完医生，拿到胃镜预约的单子，上面写‘2014年7月’。”

这样的抱怨并不是个案。加拿大近年来医疗保健年支出都在1500亿加元左右，人均约4000加元，居世界第五位，但如此庞大的开支却因臃肿的免费医疗体制而缺乏效率，全国仅3000多万人口，但有近100万人在等待治疗。

有当地华人曾感叹加拿大医疗制度是“便宜无好货，好货不便宜”。大部分实施免费医疗国家为避免“过度医疗”，采取了种种限制措施，如“分层医疗”，规定患者先要看家庭医生（全科医师）或社区医生，是否要转专科医生或医院，要家庭医生说了算，除急诊外医院不直接接受门诊。但这种“全科医生”实际上仅仅是个类似中国过去“赤脚医生”的角色，其诊所里实际上连最简单的治疗都难以独立完成。

免费往往还意味着不得不忍受低质量的医疗服务。为了节省经费，许多加拿大公立医疗机构设备落后，一些在中国城市较普及的检查项目如彩超，在加拿大不仅是需要自费的“选择性服务”项目，而且不少医院根本就没有彩超设备。住院时间更是成为“节省”的重点，在加拿大，顺产和剖宫产孕妇的住院时间，被分别限制在24小时和48小时。

2012年，一位在加拿大的华人在微博上抱怨：“经过从6月到10月的等待，今天终于见到了专科医生。看完医生，拿到胃镜预约的单子，上面写‘2014年7月’”

英国：病人因无人照料挨饿

2012年，据《星岛日报》的报道，英国国家统计局数字显示，2011年英国有43人在医院饿死，111人被渴死。另有287人在医院病逝时营养不良，558人去世时出现严重脱水。

这则新闻的曝光让很多人都对英国的医疗制度大跌眼镜。上世纪40年代，英国建立“人人都可享受统一标准医疗服务”的“国家保健体系”（NHS）。英国也成为世界第一个向全民提供免费医疗的国家。这一体系被视为一大创举，让民众——特别是穷人消除了对生病的恐惧，不会因负担不起看病的费用而烦恼。

但事实上，烦恼并不少。有记者曾亲自体验了伦敦看病的全过程。由于是“一对一”看病，就医的环境显得不错，看的时间也比较长，不过，这使在外面等待的人更不耐烦。一位名叫麦克的中年男子称，他预约已经一星期了，在这里还得等一上午。麦克说，很多人由于嫌预约手续麻烦，等待时间长，便选择到私人诊所就医，费用要高得多。事实上，在社区诊所和医院“看病”确实是免费的，但英国医院本身不设药店，病人只能凭医生开的处方去药店买药，药品价格不菲，而且取药时还得交几英镑的“药方费”。

小病可以等，大病怎么办？今年2月，英国对十几家病患死亡率居高不下的医院进行调查后发现，一些医院卫生水平低下，病人家属有时被迫自行拆除绷带。调查报告还曝光称，有医院的病人整整一个月没法洗澡，无法自己进食的病人因得不到帮助而挨饿，有的则因为太口渴只能喝花瓶里的水。英国《评论者》杂志称，2012年伦敦奥运开幕式对NHS进行了“爱国主义的热情歌颂”，称其为“全世界羡慕的对象”，但没有发达国家试图复制英国的医疗保健系统这一事实表明，NHS并没有英国人想象的那么有吸引力。事实上，对NHS的崇拜已经导致英国人为此付出生命代价。英国《每日电讯报》也称，特别是对于心脏病、癌症或者中风之类的大病患者来说，英国成为他们最不愿意在此接受治疗的发达国家。

即便如此，英国的医疗体系也已经“入不敷出”。目前，英国在医疗上的支出占GDP8%左右，其中政府财政拨款占国民保健费用的至少80%。由于不堪重负，英国今年4月宣布进行医疗改革。英国广播公司称，NHS的成本以高于通货膨胀的速度上涨，如果不改变，将来NHS将不得不实施配额制。

英国国民医疗服务急救车

没有一个国家个人看病是不花钱的

“看病难、看病贵”是多年来中国人最头疼的问题之一，所以，当人们听说世界上还有“免费医疗”这么一个好东西时，都不免两眼放光。其实，“免费医疗”也只是医疗保险中的一种，目的都是通过“多方负担”的方式减轻医疗成本对民众的压力。然而，这种公共产品的定价也存在“谁受益，谁付费”的原则，并非绝对平均就是最佳的制度。

以上各国，不管采用哪种医疗模式，实质上都是积累预付款用于卫生保健，只不过有些用征税的形式积累，有些通过社会保险，有些通过商业保险，有些通过储蓄。但都有其优缺点，无法断定哪种是最好的健康保险体系。

事实上，近日热议的“免费医疗”说法并不确切，全民医保的费用来自税款，因此实行这种医疗体制的国家往往税赋较高，且**“免费医疗”条件越好、越“慷慨”，税赋也越沉重。这对于发达国家来说尚且难以支持，对于正以发展为主要任务的发展中国家来说更是一个陷阱**。

关于免费医疗话题从去年开始就引起过热议，据此，《人民日报》曾派出驻全球70多个国家的记者，对当地医疗制度进行调查。调查发现，通常人们提到的免费医疗国家，如加拿大、英国、西班牙、俄罗斯、南非等国，全体国民确实无需缴纳医疗保险费就可获得基本免费治疗，但实际上看病时仍需支付一定的费用，如药费、挂号费等。

根据《2010中国卫生统计年鉴》的数据，全世界193个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有，没有一个国家个人看病是不花钱的。

（综合陈平、糜绪洋、《环球时报》、《京华时报》、《郑州晚报》等文章）