葛兰素史克的腐败“魔咒”——医药流通环节腐败中的输家们 -邓铂鋆

68家上市药企一年支出会议费用高达30亿元

近日，中国大陆规模最大的跨国制药企业葛兰素史克因涉嫌商业贿赂，其4名高管同时被公安机关立案侦查。中国公安部7月15日在新闻发布会上指出，葛兰素史克目前面临经济犯罪指控，该公司涉嫌伪造30亿元人民币（约合4.89亿美元）的旅游和会议支出，而相关款项则被通过虚增会议规模等方式套取并用于商业贿赂。

据葛兰素史克中国区运营总经理梁宏在接受央视记者采访时透露，一盒成本仅为84元的药品，累加上药企所谓的会议费以及利润率之后，出厂价便成了140元。除此之外，梁宏还细数了多个需要“打交道”的国家机关和个人，除了药剂科主任、医院院长、地方招标办，同时还包括药监总局、国家发改委、劳社部等国家级政府部门。

不同于以往药企行贿多局限于医疗机构，梁宏的自述提示了一个令人不安的局面。

按照现行的医药流通制度，国家发改委等部门对医保用药、国家基本医药和其他明确规定的药物拥有最高限价制定权。药品采购以省为单位，根据药品网上限价竞价集中采购的要求，统一实施药品网上集中招标采购，药品采购价格不得高于有关部门制定的最高限价。**这意味着，如果葛兰素史克打通了相关环节，不但在药品招标采购环节有捷径可走，甚至有可能通过行贿，左右了药品限价的制定，使得无论处在药品流通环节末端的医务人员是否收取了葛兰素史克的贿赂，都会将全部行贿成本转嫁到消费者身上。**这一行为不但会把葛兰素史克的利益凌驾于国家尊严与消费者权益之上，还将对目前社会普遍关注的一些医疗从业人员医德涣散的现象推波助澜。当医务人员想到“贿赂在那里，我拿，或不拿，药价不增不减”的时候，其伸手的机率必然因为药价飙高“与已无关”的责任感淡漠而上升。

更令人关切的是，根据媒体记者的调查，2012年A股市场共有68家上市药企披露了会议费的金额，费用支出高达30亿元。个别上市公司的会议费开支中似乎暗含着疑点。某家公司，一年开销了近3亿元的会务费，相当于按照人均5000元的标准，每年组织近六万人次开会。个别公司，甚至每两元钱的营业收入里，就要有一元钱用于销售费用。在这样的情况下，是否会曝出下一个“葛兰素史克事件”，目前仍是未知数。

英国《金融时报》也在近期宣称：除“优时比”（一家比利时药企——观察者网注）已经证实正在接受中国工商行政管理总局的调查之外，有中国官员还暗示称，中国政府目前正在对总部设在欧洲的A公司以及辉瑞、默克、礼来、罗氏以及诺和诺德几家药企进行调查。但这几家企业均向《金融时报》否认了这一消息。

国内的上市药企和在华经营的国际医药巨头，都在葛兰素史克事件爆发的同时，笼罩在行贿疑云的阴影里。我们不禁要问，是什么造成了这一情况的发生？如果经查只有葛兰素史克一家触犯法律，那么我们可以认定这仅仅是葛兰素史克公司本身的问题。如果在此后的若干时间内，多家药企暴露出相似的问题，那恐怕就是整个行业的问题了。

事实上，不需要对这些医药企业进行调查，甚至不必对打击医药购销环节腐败的新闻报道刻意关注，我们凭借近年来因为医药代表不慎遗失的记载统方（医院对医生用药信息量的统计——观察者网注）和行贿记录的U盘、笔记本而进入公众视野的腐败事件中，就可以认识到整个行业的集体发病情况。那么，这些药企在选择这种不正规的经营行为之后，是否得到了他们想要得到的东西呢？

“会务费埋伏”背后的困境

有人用“淮南为橘，淮北为枳”来解释葛兰素史克在中国市场的行贿行为，但事实上，国际药企在本国经营的时候，也并非纯洁无瑕。但西方对于这些影响大家公平发财的小动作，有一套严格的法律制度进行制约。

根据美国等西方国家的法律，对企业的不端行为实施属地管理。政府和审计机构在企业的财务报表中发现发生在异国的非法资金使用之后，会按照企业在本国主权范围内触犯法律的处置标准，予以处罚。

2012年8月7日，美国证券交易委员会发表声明，指控世界最大的医药公司，美国辉瑞制药有限公司海外子公司为拓展业务而行贿，违反了《反海外腐败法》。美国证交会在指控中，宣称辉瑞制药在保加利亚、中国、克罗地亚、捷克、意大利、哈萨克斯坦、俄罗斯和塞尔维亚的子公司雇员和代理对当地官员和医生行贿，以便获得所在国的监管与处方审批并拓展销量。为掩盖行贿行径，辉瑞将这些费用列为促销、营销、培训、差旅、临床测试、货运、会议和广告等合法支出。最终，辉瑞药业为此案付出了高达6020万美元的代价，以和解联邦当局对其海外贿赂的指控。

一但葛兰素史克在华涉嫌违法犯罪的罪名成立，虽然在中国国内的处罚金额可能不足其在华销售额的百分之一，但在本国或遭到更为严厉的惩处。从之前葛兰素史克内外有别的道歉声明可以看出，葛兰素史克惧怕留下当地监管当局对其发起调查乃至诉讼的强有力证据。

2009年，全球最大的医药企业辉瑞被处23亿美元罚款。其中一项罪名就是辉瑞为了获得医生对推广新药Bextra的支持，邀请一些医生度假，并为他们的高档消费买单。此后，一些美国药企加强了反对商业贿赂的内部管理规定。

以某国外药企针对中国市场的规定为例，正常人际交往中的馈赠礼品，每次不得超过200元人民币。并且公司的规定严格限制了赠送条件，仅仅在婚丧嫁娶场合，礼品才可以出手。而饱受诟病的通过出国参加学术活动变相旅游的行贿方式，也被美国的一些药企限制。根据规定，组织中国专家出国参加学术活动，仅限在当地有半天的参观时间。某美国药企曾经在业内有个广为笑谈的例子。该企业中国大陆市场负责人，组织一批业界头面人物赴美国旧金山参观。**在相关人士的极力要求下，该负责人违反公司有关规定，改变行程，带这批贵宾去拉斯维加斯参观了一天。**然后，在从拉斯维加斯返回旧金山的机场上，这位大陆高管不幸遇到了出差路过的香港分公司负责人。由于彼此之间没有语言、文化上的障碍，香港分公司负责人很快就明白了大陆同僚此行的目的。于是，香港同胞果断兄弟阋于墙，导致大陆高管被公司扫地出门。而那位香港高管则受到了公司的嘉奖，因为他明白“有问题先找组织解决”，没有贪图高达一亿多美元的政府奖励，极大的维护了公司利益。

母公司所在国的司法环境和集团公司的内部管理要求，以及中国高速增长的GDP带来的销售任务，使得国际药企在华高管普遍面临着巨大的竞争压力。像葛兰素史克中国公司此次联手小旅行社，伪造的旅游和会议支出，套取现金用于行贿的做法，不仅不容于中国法律，一经母公司发现，母公司也会毫不犹豫地与涉事高管切割，连“将在外，君命有所不受”的包庇理由都不给。毕竟中国的市场份额只占公司总销量的3%，但是总部所在国的跨国执法却很严厉。水土不服症状渐显的西方药企逐渐发现，没有专利保护，他们在华销售的原研药在成本上竞争不过仿制药，市场周期寿命很短，自己的在华代理人也总是不争气，不时违反两国法律，给自己惹祸。于是，运作成熟的西方药企对于前景广阔的中国市场反而纠结了起来：退出还是坚守，这是一个问题。

几乎所有笔者接触的业内人士都在报怨，自己游走在灰色地带，没吃到肉，反而不少挨打。在这个全球规模最大、发展最迅速的市场中，似乎受到不健康的病灶影响，制约了所有市场成员在阳光下正常的发展。这个病灶，现在固然延伸到了各个部门和机构，但最终谈论腐败的问题，还是要回到医药行业本身，回到实现产品最终销售的终端环节——医疗。 

市场化改革带来的“以药养医”痼疾

痼疾的根源，就是“以药养医”。

“以药养医”是在近年来医改问题相关报道中曝光率相当高的一个名词。它是指医院用销售药品的高利润来拉动医院的经济效益、维持医院的正常运转。医院在采购、储存和向患者提供药品的过程中，需要花费一定的成本，因此，医院药品零售价适当高于采购价（即存在差价）也是可以理解的。上世纪50年代国家规定，这一差价的比例为15%。然而，自1985年医疗改革启动后，在“放权让利”、“扩大医院自主权”以及“只给政策不给钱”的指导思想下，国家放松了了对15%差价率的管制，从而产生了各种严重扭曲的医院药品定价。

考虑到技术进步导致世界范围内医疗开支的增加；以及过去依靠人民公社、生产队支持的农村医疗，实际上也分摊了部分政府投入，因此在我国财政医疗投入增速相对较缓的历史背景下，医疗机构以“市场化”的名义提高自行筹资能力，对保障医疗事业的继续发展起到了不可替代的作用。**但是，允许公立医疗机构“按市场规律办事”、自谋生路的“市场化改革”政策，也使得一些医疗机构误以为自己得到的是一纸私掠许可证，它们的所作所为逐渐背离了公立医院本应具备的社会公益性。而且更为变本加厉的是，这些现在需要自负盈亏的医疗机构，改变了自身价值取向和激励机制，像企业一样以利润为导向。**为了增加“营业收入”，医院在医务人员的薪资构成中，将医生开具处方和大型医疗设备检查申请单等能为医院带来的药品销售收入与检查费收入的因素，列为绩效考核的一部分。这使得一些医生开始背离职业道德，为了追求经济利益，通过“大处方”、“大检查”，给病人施以过度的治疗；而这也导致了以药品、器械回扣、红包等形式出现的医疗腐败现象难以根绝。政策上允许医院“以药养医”，医院在分配制度上也体现“以药养医”，作为医生，拿了医院发放的合法的“以药养医”收入之后，再从医药流通环节获取贿赂，道义上的压力就变小了。

由此，“以药养医”也成为了市场化医疗改革给人们留下的最深刻印象。而造成这一局面的历史原因，就是政府增长缓慢的医疗投入同人民与日俱增的医疗需要之间的巨大缺口。它使得以公立医院为主的医疗体系只得以“市场化改革”的方式，为医疗事业筹集发展资金。

同时，这一改革也受到了当时的局限。当初的改革设计者，考虑到劳动工资制改革的迟迟不能开始，为了保证医改后人民“看得起病”，他们对一些问题进行了简单化处理，特别是限制了医务人员的劳动服务价格，造成了此后数十年间，医务人员的劳动价值日益扭曲。再加上医患双方先天的知识不对称，再加上政策为“以药养医” 敞开了口子；医院和医生可以通过各种技术手段悄悄实现“堤内损失堤外补”，这让医疗过程的黑箱操作成为了行业潜规则；医院和医生既然如此，个别急功近利的药企自然不会放过这个机会，因此产生的医疗腐败乱象，进一步加重了患者的经济负担。虽然表面上他们“看得起病”，但是“吃不起药”，“接受不起治疗”，反而造成了实质上的“看不起病”。民众对“看病难”、“看病贵”的怨言尘嚣日上，残酷的现实也狠狠地嘲弄了“以药养医”制度当初的制定者。

劳动价格与价值不等，看护病人不如看自行车

腐败，则是对被扭曲的劳动价值和受损尊严的报复。

众所周知，医疗机构为患者提供医疗服务，需要雇用专业人员，如医、护、药、检、放等岗位。所以，医院向患者收取的费用，属于医疗服务收入。它包括门诊费、治疗费、护理费、药事服务费、报告费、读片费等，通过提供基于医疗知识与相关经验的医疗技术服务而应收取的劳动报酬，因为这些服务的提供者只能是受过高等教育和专门训练的医务人员。在一个开放的市场经济环境下，医务人员这样高素质劳动力理应获得高回报，再加上医务人员的“高风险”和“高社会责任”的职业特质，根据“责权利相适应”的原则，他们还应享有“高社会地位”。正因为如此，西方发达国家医务人员的收入普遍较教师、公务员等职业高出许多。如果不满足待遇上的“两高”，作为一个理性经济人，医务工作者们会自然而然地“人往高处走”到付出与回报相等的行业中去。

然而，在片面强调“看得起病”的积习下，目前我国医务人员的劳动报酬严重背离了劳动价值。通常，三级医院向病人收取的门诊费为3～9元，住院病人诊疗费为每日3元。相比较而言，一场歌星演唱会，尽管是一人面对数千听众，一张门票也动辄数百元甚至上千、上万元；而**一位全国一流的医生坐诊，服务一位患者，诊疗费才几元。体现护理人员劳动价值的护理费更是低贱：需要极强的知识含量与工作经验、高度的责任心与劳动强度，并且要承担极大精神负担的一级护理，每日仅收取9元，**看护病人不如看自行车。高风险的复杂手术中，单纯的“手术费”一项也不过万元，而这笔钱不仅要由一整支连续工作数小时的手术团队平分，更要支付水电费、房屋与设施折旧等医院运转成本。

在美国，全科医生的门诊费通常在每次150美元左右，而专科医师会更高，常超过200美元。护士的年薪通常不亚于大学老师。两相比较可以看出，国内目前的医疗服务费自然无法维持医院的正常运行。仅仅靠门诊费、手术费、护理费等等微薄的服务收入，显然不仅不能维持医院运转，更无法留住人才。医院为了生存，只好寻找“以药养医”之流的补偿途径。

对于医务人员来说，长期拿着背离价值的劳动报酬，他们的执业尊严受打击最严重。**在三级医院，医生在一张门诊处方上开出的药品，通常售价几百元。但是，这上面承载的医生多年的理论学习和临床实践的知识价格——诊费，却只有几块钱。而且这笔费用还被俗称为“挂号费”，顾名思义，是用来维持病人排队等候秩序用的。**从收费制度上，医务人员就被等同于酒吧里卖酒的推销员，要求职业尊严贱如土的他们形成超然脱俗的职业道德，实在是强人所难。

为了保证足以支撑职业理想的优越生活，为了得到符合从事高风险、高技术含量工作心理预期的报酬，为了让遭到严重扭曲的劳动报酬回归价值，一些医务人员对灰色收入情有独钟，这也为一些药企的银弹攻势提供了突破口。为了在处方竞争中胜出，药企争先恐后走上违法犯罪的道路，既断送了自家的商誉，又在行贿门槛步步提升的过程中背上了巨大的销售费用包袱。而医生也绝非这条利益输送暗线的受益者，他们一旦暴露，就会失去对于医疗执业者来说最重要的东西：患者的信任；而全体医务人员，不管是否参与其中，社会地位都会跟着一落千丈。

因此，只要“以药养医”这一根源问题不解决，无论有关部门将作出其他何种努力，都起不到釜底抽薪的效果，腐败问题只会愈演愈烈。

用“以技养医”代替“以药养医”

“以药养医”必须革除，需要用回归医师劳动价值、以提高医生的服务费代替，否则不论是打击医药购销腐败，还是恢复医务人员应有的社会地位，都难以实现。况且，在废除了“以药养医”的制度后，让医务工作者获得符合其劳动价值的报酬，并不代表民众看病需要支付更多的费用。**当“医”、“药”完全分家后，医生开药与其自身利益再无瓜葛，过度治疗导致的高收费才能被解决；这一点已经在北京市多家试点“医药分开改革”的医院得到了证实。**它们一年多的实践现实，“以技养医”可以在确保医院正常运转的情况下，降低患者开支。

必须指出的是，任何改革都需要好的配套措施，才可以有效缓解改革阵痛。国家药物政策应有顶层设计，对原研药应有专利保护，鼓励和保护技术创新；避免“五元钱一张的盗版光盘，让全世界电脑用户最多的国家没有诞生出一个具有国际影响力IT企业”的历史，在医药行业重演。此外，国家的基本药物政策仍需进一步完善，需要精简药品流通环节，降低药物流通成本，加大对医生违法的处罚力度，应规定参与医药购销腐败的可以终身吊销医师执业证书。最后辅以：抬高医师职业的入门门槛，加强医师的职业技能和职业伦理教育，提升医师自身素质等。

在设计针对医药公司的规范制度时，更要以“性恶论”为基础，不惮以最坏的恶意揣测其突破底线之后的情况，毕竟谁也无法保证天生逐利的资本能有多么善良。制度体系更应当有长远眼光，这样才能应对一些医药公司凭借错综复杂的利益关系、老练的资本经营套路、百炼成钢的司法斗争经验，发明出的那些比回扣、红包之流高明无数倍的非常手段。