急诊女超人出走之后-邓铂鋆

6月16日，中国“自媒体”上当今最有名的医生，有215万微博粉丝的“急诊科女超人”于莺辞职了。于医生此举一出，立即在网络上掀起轩然大波。须知，在国内百姓眼中，就医习惯的第一要素就是选择医院，所谓“西医进对门，中医找对人”说的就是这个道理。究竟是什么原因，让这位因为业务素质过硬，性格大方、仗义执言，深受广大粉丝喜爱的女医生，选择离开高据中国医疗界顶点的北京协和医院呢？在结束了于医生辞职引发的一连串关于医生评价体系、急诊困局、执业尊严等问题的讨论之后，让我们还是把关注的重点放在于医生“后协和”时代的理想上：“追求自由执业的理想”，以及“注重基层医疗，缩小各地医疗水平差距，建立合理的转诊体系。”

“自由执业”缘起

“自由执业”是近期关于医改的一个非常火热的话题。它有些像十年前的“市场化”、“股份制”之类。在许多业内人士的口中，这似乎是一剂可以消灭医疗体制痼疾的灵药。什么是“自由执业”？现在的医生执业难道就不“自由”么？首先，本文对“自由执业”做一个简单的介绍。

在很多国家，如果想行医，首先要先取得医师资格。在我国，政策却有些异样。在我国的制度中，如果想成为一名医生，先决条件同样是获得相应的专业学历认证，但是，之后必须受雇于一家医疗机构。然后，在执业医师的指导下，未来的医生部分行使医师的职责，经年逐步以医院为执业注册地点，取得助理执业医师、执业医师的报考资格，通过考试，成为在固定注册地点行医的执业医师，获得行医资格。

这一“非主流现象”是由于历史原因造成的。我国以法律的形式确定行医资格管理工作的时间比较晚，经过始于上世纪八十年代出台的一系列规章、法律，直到1998年，才以《中华人民共和国执业医师法》的实施，宣告完全确定。在这一阶段，我国办医的主体，主要是“单位”，而非个人。造成这一局面的根源，就是我国在社会改造时期，为了实现社会化大生产，解放生产力、发展生产力，将农业合作化取得的先进经验，用于许多行业，以求建立先进的生产关系。其中之一，就是将大量自主开业的医生整合进了新成立的公立医疗机构。基于此形成的医疗制度，固化了长期以来我国医疗事业以公为主的局面。

同时，建国初期，由于社会管理水平不足，无法构建全国联网的数据共享系统，在客观上需要将管理对象约束在一个较小规模的“单位”之内。知名作家张贤亮就曾经感慨，作为一个被国家严管了数十年的右派分子、劳改犯，因为辗转了多省市、多系统，他的档案袋里居然能找出多份出生年月不同的档案；相对于国家机器是“铁打的”先进国家，我们的国家机器还很落后，简直就是“泥塑的”。**多年来，大专院校毕业生分配制度和“干部身份”的人事制度，也将建国以来培养的医科生，天然的赋予了“公家人”的身份。因此，在立法过程中，医生必然是“公家人”。于是，整个执业管理，都围绕这些前提进行。这就造成了医生要想执业，首先得把自己变成医院的人。**相对这一富有浓厚计划经济色彩的执业管理制度，国外的制度自然就被称为了“自由执业”。

“自由执业”解救基层？

医师多点执业一直是公立医院改革的重要部分。2009年9月，卫生部曾发出《关于医师多点执业有关问题的通知》，目的就是释放目前牢牢拴在公立医院上的医师资源，希望促进医疗资源合理流通，在让更多患者享受到优质医疗资源的同时，也让广大医师最大限度地发挥自身价值，获得更多收益。如果直接取消执业地点的限度，让广大医务人员“自由执业”，那基层能够获得的优质医疗资源岂不是更多？

然而，这是想当然的事情。

“多点执业”只是提高了公立医院掌握的资源的利用率，“自由执业”直接结束了医师执业受到固定执业地点约束的历史。许多没找单位的医校毕业生，不必为了考执照，再到处求人盖章挂靠，让受托的实习单位的老师们犯难；也不用把自己栓在某个机构，比如说在上海当一个月收入五千块，吃力不讨好的急救车跟车医生甚至是不值钱的担架工之类根本是在倒贴的工作，来获得报考执业资格考试的机会，然后执业资格到手就走人，为原单位的离职率做出自己微不足道的贡献。而后，我们想当然的可以认为，更容易取得行医资格的人才，将扩充基层的医疗资源。但是，事情没有那么简单。

长期以来的制度，导致了中国医护人员在结束了理论培养阶段之后，还不能真正成才。医学院校学生在读期间的实习，不是独立行医。当他们走出校门之后，还缺少成为一名专业医务人员的经验与能力。这就是制度要求他们在执业医师的指导下，经年的部分行使医师的职责，而后才能逐步获得行医资格的原因。而在这样的培训体系下，医院的水平也就决定了医生的水平，这也就导致了前文中提到的“西医进对门，中医找对人”。基层医疗长期的人才贫血，就是这个原因造成的。

“千院千面”的培养方式不仅造成了不同医疗机构医务人员水平的差距，还导致各家医院之间对于同一疾病也没有统一的规范。作为病人，尤其是患疑难杂症的病人，总会有在全国范围内找到最好的专家为自己治病的心理。于是在病人“用脚投票”的年代，使得大医院忙死，小医院闲死。国家再怎么在政策制定上扶持基层医疗机构，都难以改变患者的就医习惯。但是，这一培养方式对于基层最致命的打击在于：即使在大医院里摸爬滚打历练出来的医生，所长也仅仅是在分科明细的大医院里从事专科，不能看全科，不能发挥基层医疗应有的职能！

破解“自由执业”的阿喀琉斯之踵

既然长期以来，我国医学院校学生缺少临床思路培养，毕业后就直接分配到医院从事临床工作，以后的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。那么，我们先让毕业生在水平较高的大医院里学习几年，然后再让他们就业不就行了么？这种解决思路所带来的，就是现在所说的住院医师规范培训。

住院医师培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分，在这个阶段，根据培训计划，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到某一认可的医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。**英美国家的医学教育着重强调住院医师培训的作用。无论是住院医师培训还是专业医师培训，其终极目标都是要让医生在毕业以后就成为独立的医师，因此在培训期间有明确的要求，每一培养阶段必须通过理论考试，以及担任能够处理日常事务的住院总医师，才能宣告结束。**在培养过程中，住院医师的培养具有较广泛的基础，而不是提倡过早专科化。想要成为专科医生，首先必须具备全科医生的素质。几乎所有医学毕业生都要接受至少三年的住院医师培训，才能成为一名全科医生。之后，取得全科医生资格的学员继续接受专科医生培训，有些专业会长达8年。

建国以前，以北京协和医学院为首的一批英美背景的院校，医学教育都注重住院医师的驻院培训。但是由于历史问题，除北京协和医学院之外（实际上协和也打了折扣，但仍然是全国最接近原样的），这些院校注重住院医师的个性未能完整的保持。比如说，住院医师培训要求学员在每一培养阶段完成一定的培养任务，不能合格者会被淘汰出局。在建国后，各种原因使得这一标准难以执行。当然有的医院放弃的比较晚，直到80年代中期还保持住院医转科与住院总医师制度——此后医院的隶属关系划归卫生部，无法像以前那样可以在省内其他医院解决淘汰者的去向，只得作罢。

好在20世纪80年代开始，许多地方恢复了住院培训的试点工作——但此时不少大医院已经身陷“看病难”重围，由于人手紧张，分到各个科室又出去转科的新医生，经常要回到本科室工作，所以培养效果不尽如人意。但是经过多年的实践，一套较为完整的住院医师规范培训的制度和模式已经确定和完善。现在卫计委和教育部已经确定了“5+3”的体制。5是5年院校教育，3是毕业后的住院医师培训。

此后，执业医师法应当进行修改。根据现在的法规，研究生一年级在读的学生，只要学校帮助盖章，就能参加执考，有机会获取执照。毕业一年以后没有系统的接触临床的在校生，拿到了执业医师证，然后一本正经的为医院值夜班、献青春，想来是有问题的。虽然医院乐得高兴，学生自以为具备了师长认可的竞争力，两相情愿。但是，执业医师证说明一个人有了独立的执业能力，必须规范化培训之后才能够拿到。而在培训期间，学员应该以什么身份从事医疗活动呢？根据此前媒体采访相关专家的意见，在住院医师培训期间，应该由某个部门发给他一个准医师证，在带教医师的指导下，根据不同时期所具备的能力，规范行医。

余下的技术问题就都是些琐事了。比如说钱谁出？学员出，无异于增加了他们的培养成本。本来就是长学制就业晚，还要当几年学徒，还要交学费？让用人单位出，学员能不能学成合格，考出行医资格来还是个问题呢，何况自由执业的上哪里找单位去？学员的人均经费，人均培训业务用房面积，学员宿舍标准，现在都列入培训基地达标规范，那么启动经费从哪里来？等等。

一“自由”就灵

自由执业的支持者有一个看起来很过硬的理由，那就是自由执业可以解决目前不同医疗机构之间的冷热悬殊状况。道理很简单，自由执业下，医务人员的流动性强，可以流动到稀缺的地方。加之培养方式确定了诊疗规范的同质性，避免了“全国人民挤协和”这类情况的发生。那么，自由执业是如何发挥出优势的呢？我们以美国为例。

选取美国，是因为国内的医务人员喜欢以美国同行收入和地位，标榜自由执业的优越。其实，美国的医生由于自开业的需要，是发达国家的小业主，其中的佼佼者更是成为了医院的合伙人甚至是老板。想都不用想，前者自然要比发展中国家的雇员有钱。

一名美国医生的执业成长，始于结束了住院医师培训，拿到执业资格。由于全科医生资质取得时间在先，加之学医成本较高，很多医生在取得资格之后，都选择工作一段时间再考虑深造，既减轻个人的经济负担，又向基层提供了医疗人才。

新出街的全科医生，如果有经济实力，可以自己独立开诊所，做自己的老板。如果经济实力无法支持独立开业理想，又想先熟悉一下行业，可以受雇于医院和诊所。作为职场新人，此时他们的薪资并不高。但是，经过几年的工作，通过双向考察，一些羽翼渐丰的新医生可以由职员成长为诊所或医院的合伙人。作为医院的合伙人，行医地点既可以是医院，也可以是自己的诊所。

此时，**已经小有名气的医生可以在诊所处理常见病人，需要住院或手术的，转到合作的医院。医生与合作医院的关系，既可以是合伙经营，也可以只是“租用”对方的相关人员（住院医师、护理、麻醉医生，医技人员等）、场地和设备。小老板医生自己可以只负责“抓总”，日常工作由几年前的自己——住院医师们负责。**因为“大医生”不常驻，大的治疗方案和手术之外的日常医疗，肯定不能以他为核心。在此环境下，在获得执照之时就已经是一名合格医生的新医生们，成长速度是非常快的。

当然，如果工作几年了的医生认为老板不识才，或是执业地点无法提供适宜的成长环境，他也可以选择走人，反正没有执业地点的限制。解约对于他，需要承担的义务通常是不能在雇主营业地点方圆多少平方公里内行医，避免他挖老东家的墙角。

全科医生只服务周边签约的顾客。一些国家为了保护患者利益，限制了全科医生的合同顾客人数。但是，这样打造出的全科医生，在处理各种疾病的时候，是彻底的全科。而且，处理各个二级专科的实力，也远在同等年资的国内同行之上，后者自从毕业就一直像在流水线上似的处置自己那一亩三分。一位与1500~2000名顾客签约的全科医生，按理说他的病人量远低于国内三级医院的同行，相比之下阅历肯定要低。但是因为他在成长过程中的独立性，使得他的办公室里可以琳琅满目的放置着上到眼底镜、喉镜等五官科检查器械，下到经阴B超、鸭嘴器等妇科检查器械。这些器械，都代表着他能够熟练开展的诊疗项目。

如果新医生的志向不仅限于在社区当一个开诊的全科医生，他既可以一边在基层行医，一边为日后的深造攒钱；也可以直接进入学术氛围好、科研基础深厚的大医院，从接受专科医师培训开始，当一名雇员，逐渐成长为一名专科医生。美国医院雇员的成长过程类似中国同行，但他们没有各种级别职称的考核，大医生和小医生之间，只有职务的区别。当他们翅膀硬了以后，也可以同时在若干家医疗机构执业，甚至是在主要供职的大医院外边开诊所看门诊，将住院病人移到大医院收治。这种情况对国内的医生可能更为震撼，你能想象北京协和医院培养出的一位名医，门诊都是在东方广场豪华的私人办公室里看的，而病人和手术放在协和，跟协和的关系是合作而非雇佣么？

于是，医师自由执业形成了整个国家医务人员的同质性，美国人民受益于此；但是他们那里医院的急诊科照样像北京协和医院急诊科那样，成为了门诊的延续，并且人满为患。

一“自由”就不灵

自由执业在美国本土就不是万能的。造成看似世界一流的医疗体系运转不灵的原因，是由于资本主义生产关系所确定的分配制度。美国有15%的民众没有医疗保险。没有医疗保险，就无法跟全科医生签约。没有医疗保险，更看不起200美元一次的专科医生。而且由于反对派势力根深蒂固，奥巴马因为推动全民医保，已经被对手指责为社会主义者好几回了，在国会里被反对派议员指着鼻子揭老底。**资本主义制度使得身在世界上医疗最先进的国家的人民，却既不能看全科医生，又看不起专科医生，只好拥进虚伪的资本主义法律上禁止拒诊的医院急诊室，造成了“急诊不急”的现象普遍发生。**因为美国没有医院分级制度，医院的科室设置与医院等级和资质不挂钩，一些唯利是图的医疗资本家为了保证利润，关闭了事关民生的急诊室，加剧了美国人民的“看病难”。

如果这自由执业制度照搬到我国，是否能够成为化解医疗积弊万灵药呢？答案是否定的，因为我国目前连实施它的环境都不具备。

短板来自医疗体系的内部。正如描述我国改革开方早期历程的纪实文学作品《深圳的斯芬克思之谜》上说的，如果你想把一辆自行车改装成摩托车，不但需要加装马达，还需要升级刹车，加固车身结构，更换摩擦力更大的宽轮胎，加装大灯、后视镜、转向灯……最终得到的实际上是一辆新车。自由执业牵一发而动全身，需要整个医疗制度及涉及到的其他方面一同做出调整。

首当其冲的问题，出自医生们执业过程中并肩作战的亲密伙伴——护士。自由执业环境下，由于医生广泛的多点执业和弹性的工作时间，造成医生不可能时刻都在住院病人的附近。这使得护士必须具备较高的素质，能够处置一些常见的情况，并拥有一定的处方权。在我国，护理队伍素质的提高，是一个漫长的过程。更何况，这样的护士该如何培养，还存在许多技术上和法律制度上的屏障。

其次，是医生们的执业风险问题。当医生是“单位人”的时候，面临医疗纠纷，可以由医院挡枪。目前普遍的大额医疗纠纷赔款，并非是“告大夫”，而是“告医院”得来的。当医生成为独立执业的个体之后，面临医疗纠纷的风险承担能力必然降低。**更何况国内的执业环境非常恶劣，社会不能容忍医生犯错。别说滑稽的“无责任道义补偿”，国内的行医环境远不像美国。美国可以定期召开旨在促进医疗事业发展的医疗事故学术讨论会，不究细节，不追究责任，对外保密，研究美国三成的诊疗活动存在的误诊，两成左右的病人死亡与医疗事故之间的必然关系——这个数字远低于医疗纠纷诉讼率。**合理的避险方案是设立有关的商业保险险种，但说起来容易，做起来难。

还有一个非常重要的问题，医生独立开业就像“分田到户”一样，并不意味着从大单位独立出来，生产的社会化程度发生了降低。“分田到户”的农民，需要自己选择作物品种、农资，联系市场，承担风险。他的社会化程度反而比公社时期要高。医生的执业规模如果有限，无法配套全部的药剂、检验、病理、放射部门，以及无法处置或是独立处置重症病人，他就要与整个社会发生更密切的联系。当整个行业都是适应着以“医院”为主体设计的时候，独立开业的医生面临的困难就要比做上班族时遇到的多。

在普遍独立开业的国家，成熟的社会化和分工细化让那里的医生不必为此操心。高度精细的社会化大生产提供的技术支持，可以让一位美国医生，能够在自家卧室里同时为相距若干公里的几个诊所值夜班。护士无法处置产妇的不适，打电话找他。他打开电脑，观察产妇体征的远程监控数据，在电话里命令护士对症下药。产妇好转的情况即时反馈，他不等护士打电话回来，就知道今晚自己和产妇都可以一夜好梦。

而目睹了这一幕的中国同行，则表示如果自己想在中国像那位同行一样开诊所，连美国同行那样能负责预约和维持门诊秩序、能处理诊所的财务和经营事务、能根据他查房时的口述录音往电脑里录入医嘱和写病历的秘书都雇不来。像那个秘书这样解放了医务人员劳动力的非医疗人员，使得美国一些医院的人员规模较中国同等规模医院大十倍。但是，这些人员并不是冗员，他们的存在，确保了医疗体系在从琐事中解放出来的医务人员主导下高效率的运转。

接下来，是医生的培养问题。现行体制下，因为固定执业地点造成的医务人员低流动性，医院已经习惯将自己羽翼成长起来的医生视作私产。怎么让医院的管理者接受这样的事实：自己培养起来的学生和雇员，本事硬了就要求当自己的合伙人，甚至频频另寻高枝？

而后，是一个伦理性的问题。最优秀的医生，都可以轻而易举的离开顶级公立医院，自己当老板，或是去其他能为他提供更高薪资的民营医院。那么，公立医院是否还能保持住由于人才优势带来的技术优势？虽然公立医院的职能是向社会提供公益性的基本医疗，但是国人已经习惯了在公立医院接受代表社会最高医疗水平的服务。当公立医院无法提供这些高层次服务的时候，国人是否还能在民营医疗机构负担得起它们？公立医院为了提供这些服务多年来积累起的硬件资源又将何去何从？公立医院的服务能力是重要的国有资产，它的流失和贬值，是个很严重的问题。医院院长和卫生局局长们对此不会放松，民众们更不会放松。如果医院院长和卫生局局长们对此放松，必将民怨滔天——因为疑心他们跟着分好处了。

结论：既要“国进”，又要“国退”

“国进”是建立起义务性的全国性住院医师培训体系。国家承担培养医疗人才的义务，有志向从医者承担接受培养义务。由各专科学会审核批准各个住院医师培训基地，以最终培训出独立工作的医师作为对基地的考核目标。

**“国进”是通过财政投入，政府引导，加大基层医疗建设，保证基本医疗和公立医疗的公益性。**国家需要出面加强医疗需求管理和政策引导，逐步实现防治结合、急慢分治、上下联动、基层首诊、双向转诊，增强医疗服务连续性和协调性，提高诊疗效果。国家需要探索通过医疗服务联合体等形式，推荐医院与社区一体化、县乡和乡村一体化、引导医疗资源向农村和基层流动，带动基层服务能力和水平的提升，带动基层服务能力和水平的提升，改善基本医疗卫生服务的便利度和可及性。

**“国退”则是打破公立医院对医学人才和高层次医疗的垄断，开放医师多点执业。公立医院要将保证基本医疗和教学作为第一要务，将工作重点转移到提供公共服务上来，而非考虑追求自身经营成功。**当然，这不意味着公立医院的优秀专家全数流失。任职民营医院不可能取得辉煌的学术成就，未必能实现所有的职业理想。公立医院凭借自身特色，还是会用事业留住一些优秀专家。

“国退”要求政策和公立医院允许专家在民营医院或自己开设的诊所里面多点执业。既能让专家在多个执业地点按照市场的规律实现个人价值的体现，又可以吸引大量优秀人才入行，化解多年来医学专业的招生萎靡和随之而来的“医护人员荒”。

当民营医院形成一定的实力，获得社会认可之后，高层次医疗供应就可以从公立医院逐渐剥离，全部交给民营医院来运作。这将彻底解决控制大型公立医院单体规模扩张，严禁公立医院举债建设的禁令屡屡失效；鼓励社会资本举办医疗机构，为民营医疗机构留出发展空间屡屡低效的现状。

按照世界银行的数据，我国医疗服务支出占国内生产总值比重既低于发达国家，也低于不少一些发展中国家。这预示着我国卫生事业和医疗产业发展的前景广阔，在保持基本领域的同时开发非基本领域的潜力很大；这昭示着任何有利于调动社会资本投入健康事业、发展实力经济、承接流动性、降低热钱风险的改革，都是有必要的。