医疗制度死于优越性被透支-邓铂鋆

在一次为我国现行医疗制度的辩护中，我被人问及，如果我国的医疗制度完美无缺，那为什么还要医改呢？改了一茬还不够，继续要改下一茬。在结束了那场骂架之后，他提出的这个问题，始终在我脑海中徘徊。为了回答医改的原因，我回溯了医改之前的体制。从它的由生到死，我发现它死于生不逢时。

划区医疗：效率和成本的保障

我国医疗制度的形成，起源于建国初那个落后的农业国家。在这一大环境中，缺医少药是基本国情。于是，我国医疗制度的建立，着力解决的是从无到有的问题。随着国家经济基础的好转，社会主义制度的建立，五十年代中期，我国学习苏联经验，在医疗资源配置方面形成了划区分级分工医疗服务制，简称“划区医疗”。这一医疗资源的分配制度，至今在医院设置、医院等级管理等方面仍然起作用。在社会主义建设过程中，形成了公费医疗、劳保医疗、合作医疗等医疗保险制度。前两者近年已并入基本医疗保险，后者的实质是基于农村村集体的农民互济互助基金，在消失多年之后，旧瓶新酒也加入了基本医疗保险序列。这是医疗保障制度。

**划区医疗，是通过层级设立、按金字塔状组织的医疗机构，把省、市、县（市区）级医院和城乡基层医疗卫生组织，全部有机地组成医疗卫生网，实行划区分级，分工包干。**这一制度的优越之处，在于上级医疗机构对下级医疗机构的指导，可以在缺乏人才的建国初期，最大程度的发挥不同教育程度、不同业务水平的医务人员的能力，最低成本的推动医疗服务从无到有，方便居民就近就医。通过划区医疗，可以统筹安排区域内的医疗资源，组成医疗预防网。通过这一措施，还可以调度一切医务力量充分发挥潜力，逐步改变医疗机构分布不合理忙闲不均的现象；可以密切各级医疗机构之间的联系，按级加强技术指导，不断提高医疗质量；可以使各种医疗机构与群众性的基层卫生组织相结合，进一步贯彻预防为主。医疗保障制度则与它紧密结合，跳出划区医疗就医，要么根本就无医可寻，要么视同于放弃各类报销。

这一体制的优越之处在于，通过划片分区的包干医生，送医到基层。通过基层组织和脱产、不脱产的保健员（在农村是发挥作用较保健员更大一些的赤脚医生）、红十字会会员，完成卫生防疫、预防保健、卫生知识科普等工作；通过完全由专业人士指导的就医路线，实现患者就医时少跑弯路，避免医疗资源的闲置、浪费和拥挤，充分配置当时并不丰富的医疗资源；上级医疗机构对提升下级医疗机构的水平有义务，有助于基层医疗水准的进步。

因为深入基层，它可以侧重预防，同时，它还在成本控制方面有着单刀直入的效果。在农村，它的经费来自集体经济的结余，服务多由赤脚医生提供，施用的“一把草、一根针”也多来自公社的自产。在城市，它的桩脚是红箍大妈和厂医。在一个较小圈子里，每个人都与集体的利益密切相关。重大疾病发病率低，几个发生在某个小圈子里的要求过度治疗的事件，在较大范围内是孤立的，不会引起大面积要求提高这个体制保障标准的舆论压力。为了小概率的重病，呼吁提高保障标准，以便每个人都能“搭便车”，会实打实的影响到自己的收入。这使得医疗成本的管理和监督变得简单，因为这个制度多数的服务，都是基层的一个个有机体“花自己的钱，给自己办事”，自然在保证效率和成本方面有优势。

高期望使旧制度失去了吸引力

但是，划医医疗制度并不是完美无缺的。和任何一种政府主导的资源配置方式一样，这种医疗体制在实际操作上存在一定的不灵活。除非急诊，任何病人都要经由基层初诊，在该级医疗机构表示超出收治能力之后，凭转诊信逐级向上转诊。而且，转诊方向固定。以某省为例，省人民医院包干江北，省二医包干江南，山里的乡亲们归T医学院附属医院。除非病情复杂需要会诊，某所中心医院的外地病人们不会接受也更不可能有机会选择同城的另两所医院的服务。而基层的病人一级级转诊上来，要是省级中心医院治不了，基本上就可以回家等死了。医学毕竟是一门复杂的科学，有大量的个体差异性因素存在，加之成长中的医疗队伍良莠不齐，有大量病人因为基层医疗的误诊、漏诊，病情贻误。

这一几乎是免费提供的医疗制度，它的惠而不实还体现在另外一些方面。当年老百姓，尤其是农民，还都很穷，无法经受层层转诊的舟车劳顿。毕竟在那个年代，许多农民如果没有介绍信，根本就走不远，而看病花费交通费不会报销，当时的交通条件也不如现在，全国主要城市间的“朝发夕至”是多年之后经过六次铁路提速才实现的。体制对于这些病人唯一的救济，就是每年农闲时期各家上级医院组织的送医下乡，将部分优质医疗服务像中彩票一样赠送出去。这一措施使得时至今日，各个省级中心医院在当年分管的乡村还享有很高的声望。在一些村庄里，重走当年送医路的医务人员，还能从村民那里，听到当年前辈们在村小学的课桌上为农妇摘下重达八斤的肿瘤之类的佳话。

但是，体制的运转不灵，制造出了比缺医少药还严重的问题——不公平。“不患寡而患不均”是一项文化传统。这为体制带来的骂名不但使群众们“社员吃草药，干部吃好药”的牢骚载入了改革前夕的卫生志，还使得当时的一些老百姓认为，只有揣铁饭碗揣得比较高级的病人，像城关镇五巨头那个层次以上的，可以有面子在省级医院弄到去北京、上海的转诊证明。不过在更多的时候，面对体制的这一低效，民众自有应对之道，就是采用中国特色的人情关系进行润滑，但这又加剧了体制的失灵。“白大褂”在那个年代里，能跟“黑大褂”、“蓝大褂”一起吃香，体制的不公平一个重要因素。

因为以上的原因，当历史的车轮驶入八十年代，划区医疗制度跟与它配套的医疗保障制度愈发显得力不从心。**但我要在此指出，造成这一局面的，不是由于它服务水平发生倒退，而是民众对它的期望愈发的高企。**民众对医疗的需求已经不满足于从无到有，生活日趋富裕的人们更偏向于高水准的医疗服务，而且伴随市场化，人们的需求层次也渐渐拉开。初敞开的国门，见到的外国月亮都是又大又圆，也刺激了这一要求的膨胀。**人们都想从旧体制中得到更多的好处，旧体制在十年左右的时间里艰难的招架。**此时，体制的核心——集体主义思想，这时算什么呢？80年代知名的儿童影片《霹雳贝贝》，剧中人物“贝贝妈”离下班时间还有好久，就心不在焉的惦记接孩子，到点就跑，一反以往影片人物的高大全形象。而且她的这一行为既没被该场景的“同事”有力批评，也没有在之后的剧情发展中“得到教训”，一切都显得那么的理所当然，好像我国的儿童题材作品并不重视思想上的积极引导作用。当然，我并不能证实这一思想动向与旧的医疗制度“转不动，包不住”有何关系。但也就是这一时期，北京市自1982年至1990年下达多个文件，每个文件都要求加强公费医疗人员管理，控制医疗费用，禁止“人情方”、“关系药”，遵守划区医疗制度，杜绝“乱转诊”的同时；在“医疗用品包装生活品化”的风气专门钻公费医疗的空子，从80年代开始出现，直到90年代还有药厂因为用高压锅充当盒装板蓝根冲剂的外包装被《焦点访谈》曝光的同时，划区医疗制度悄然的瓦解了。

但是，我不能将旧制度的瓦解完全归结为部分人发现了它的优越性并予以透支，它的根植环境此时也发生了变化。支持各个保健站、地段医院、厂医院和它们依靠的国企与基层和过去不同了，公费医疗和劳保制度也随着社会主义市场经济的建立逐步发生转变。农村集体经济退出了历史舞台，农民互助性质的农村合作医疗与农民互助性质的生产队一起解散。农民在喜滋滋的选择了分田到户，在解放生产力、昂首奔小康的同时，也选择了在今后的若干年中，自觉自愿的与医疗费报销无缘。少数几部提及农村合作医疗退场的志书，笔墨主要集中在大队供养的赤脚医生此后可以自谋生路。不必操心之前那些基层卫生室的费用不说，还让若干百分比的基层卫生室实现了盈利。

由于保证划区医疗实施的土壤和经济杠杆几乎全数失效，所以划区医疗死得波澜不惊。随之而来的市场化，迅速的推动着富有市场号召力的那些大医院的发展。人们很快从大医院日新月异的变化中，看到了我国医疗水平与世界一流医疗水平接轨的希望。当然，人们注意到随着水平一起提高的“美国价格”，是几年以后的事情了。

旧制度死于人们透支了它的优越性

划区医疗制度起源于二战后的苏联。作为当时世界上唯一可与美国抗衡的超级大国，前苏联极高的工业化程度和社会发展水平，使她拥有足够的高素质人口和财力物力，用于推行足以刺激当时的北欧国家为了预防“东风压倒西风”而建设福利化国家与之对抗的福利标准，也包括了她的医疗制度。

反观我国，作为一个人口多、底子薄的发展中国家，有限的资源用以支撑这样一个庞大的体系，确实难以应对那一历史时期伴随着经济飞跃而来的、不均衡的欲望增长。就好像社会资源很少的环境里，一百个人的资源只能生产十只馒头来分，于是引进了一个世界先进的计划分配制度，由十个人操作，虽然人均分得都很少，但分得比较公平。而且这个分配制度在贫乏的当时，对组织动员社会力量造更多的馒头及替代品也很有效率。

后来，虽然馒头多了，但人们也都想得到更多，旧有的馒头分配制度支撑不起了。加之社会资源渐渐充裕，馒头卖家多了，于是“分馒头”就由制度配给转为市场交易。在市场需求的刺激下，官办民营企业的馒头产量迅速上升，从账面上和许多人的切身感受上看，每个人都得到了更多的馒头。而且市场化让财政不用支出那么多，养着专门蒸馒头、分馒头的人，怎么看，都是皆大欢喜。我国医改的第一阶段，经历的就是这样的一个过程。而旧的制度，死于人们透支了它的优越性。

此后，医改的方向，是解决市场化以后对出现的弱势者缺乏基本保障的问题。还以馒头为喻，就是提供最基本的供应保障，让每个人都不会因为市场行为的趋利性，买不起馒头饿死。目前争议主要存在于基本保障的标准。有些人认为保障标准是每天一个普通馒头，有些人认为应该是装在礼盒里的上海带馅馒头管够。争论还集中在馒头的供应方式上。究竟是由消费者在市场上自行购买，再由有关部门依照金额限额无差别报销；还是直接由政府供给，按计划供应？从历史经验和目前的实践来看，强调基层的发展思路是正确的。

当然，基层医疗也需要足够的时间、人才和制度支持，提升水平，赢得信任。否则，冒进推出的基层首诊要求，会让诸如搬出内环的老上海之类的人群，在心理上的被剥夺感再次爆发：“高房价把阿拉逼到乡下，医联体不让阿拉去华山挂号！港督七喜！”还会有在小医院里耽误过病情的老病号，在微博上四处现身说法，甚至以非常宏大的叙事语境，要求政府给全市人民修十家协和医院。搬出统计数字进行反驳对他无用，因为在这件事情摊到了他身上，就是百分之百。舆论同情弱者，人人都在想着自己“如果有那么一天”，能否得到高水准医疗的保障：反正国家利益好像跟个人利益不在同一个方向，卫生开支、财政赤字和基本医保盈亏什么的离自己很遥远；在舆论上助一把力，事成就可以“搭便车”了。

更需要重视的是，在城市居民年人均看诊6~8次的同时，农村居民还很少光顾医院。2010年，新农合统共为10.87亿人次报销了1187.84亿元。在处理了大量常见病的基层卫生机构的报销比例高达90%的同时，每位农民每年仅报销了一百多元。农民兄弟迟早会要求和他们的城市同胞看齐，享有人均费用高于现在四五倍的医疗服务，并要求新农合在大医院的报销比例和在自已乡里的卫生院看齐。

当大量的民众觉悟了制度的好处并提出要求，但他们的生产力并没有因为城市化或别的什么“化”提升到相应水平的时候；当越来越多的人，起着哄要求享受制度给自己带来远超出自己付出的好处的时候，新的医疗制度会不会再次力不从心，面临窘境？

后记

或许我在上文表达的观点过于杞人忧天和哗众取宠，但是，文章假想的这种情况，已经能在现实中看见苗头。当然，我看到的不是病人骂：“这么大的医院，怎么不在我们那里设个点！老百姓每星期来回一千多里地，容易么！”前几天，有关部门又强调治理基本医疗保险“重复参保”问题了。由于人户分离等原因，全国有上千万人重复参保。可能有人不理解这种现象的形成。举例说明：当新农合参合率被当成一项政治任务来完成的时候，农家的户口本上，大学毕业后身在千里之外，已经从雇主那里得到职工医保的小儿子，每年也交那几十块钱不痛不痒的保费。为了筹资（一个参保人可以带来若干上级划拨的统筹资金，对地方有利）和巩固参保人的积极性，保险管理部门对这种情况也是睁一眼闭一眼，比如说为参保人开具证明信，纵容参保人拿着发票复印件（原件已经在别处报销了），去医疗机构加盖财务章，以此作为报销凭证。甚至有的医保管理部门，要求实现医保联网的异地医疗机构，为该地病人出具两份发票，一份让病人带走自行处理，一份按期交给他们作为记账凭证。于是，有人就可以在医保报销时，利用制度漏洞，通过农民和职工两种身份，重复报销，重复获益。多数重复参保人正值壮年，身强体健；或因为工作繁忙、舟车劳顿、手续复杂等原因，根本没从重复参保得到好处。所以，他们在清退过程中，并不是最大的阻力。

最大的阻力自然来自那些已经熟悉这套流程并从中获益的重病号、老病号。他们显然是舆论同情的弱者，医保部门如果因为自身的漏洞而苛责他们，在道义上容易陷入被动，再次重演不少职权部门好心不得好报的下场。但是，如果医保部门不堵塞一切可能的漏洞，又会怎么样呢？某地医保管理部门，已经在一揽子支出控制方案中宣布，拒付价格在2元以上（含）的输液器（注）。如果医院误用，就像对待医保限额超标那样，病人可以在即时结算时拿走报销款，但医保部门不会把这笔钱拨给医院。医保部门承受运行的压力，由此可窥见一斑。

注：“2元输液器”或许能引发另一篇文章。“输液微粒污染”是静脉输液可能对人体造成严重危害的原因之一。2元以下的输液器没有过滤装置，安全性肯定不及有过滤装置、但售价高达十几元的输液器。已有儿科从业人士表示，他的病人多数病程短促，统共用不了几个输液器，用安全性高一些的，也多花不了几个钱，医保部门一刀切的做法非常不科学。何况，过去在没有高级输液器的时代，为了治病救人，他可以坦然使用落后的。但在能为病人提供更多保障的时代，他不忍心让人生还很漫长的婴幼儿，直接以血肉之躯，面对输液微粒污染。但是他的个人意见没有作用，因为院方已经被一个月高达两三百万元的医保拒付逼急。院领导在传达新的医保政策的时候，脸色会变上三四次，甚至考虑在每个科室、每个病区派驻医保专员，“跟在医务人员后边”，“提供贴身服务”，协助医疗一线，规避医保拒付风险。