慎行“先看病后付费”-魏峰

前几天央视突发报道称，今年中国将全面推行先看病后付费制度。原来看病的费用是病人自己先付，再找医保报销，而以后将由医院先垫付，病人看完病只交自己的那部分，其余由医保结算后付给医院。原来住院需要交押金，以后也只用签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了。

但卫生部很快就出面澄清称,“在2013年度卫生部工作要点中，先诊疗后付费模式只是开展试点，何时全面实现，无法给出时间表，至少今年肯定是不可能的。”

新闻一出，从媒体到网民反应强烈，央视的报道被冠为“最美误读”，而对于卫生部的澄清却多表示非常失望。几天来，有关此事的评论，大都从医院救死扶伤的职责，到对病人生命权、健康权的尊重，甚至打造和谐、幸福社会需要的高度，纷纷催促早日全面推行，而不要以“当前条件尚不完全成熟”为理由继续延迟。

先看病后付费，这初看上去确实能立竿见影的惠及民生，老百姓因此热切期盼它早日全面实施，这是完全可以理解的。但媒体就不应只顾迎合受众的直接情绪，无视现实问题，甚至主动制造一种“实际困难不大，只看政府是不是真以民为本”的民粹舆论。

以现实情况看，如果卫生部，以及更高层级的有关部门，真被这种民粹舆论所绑架，知不可为而强为之。在各项必需的配套措施到位之前，就将先看病后付费的制度强制全面推行，不但达不到化解医患矛盾，减轻患者看病压力的预期效果，反而很可能激化问题，重创整个医疗保障体系。

实际试点其实效果有限

即使最强烈支持迅速推行“先诊后付”制度的人也承认，最大难题是如何应对恶意逃费。不过，他们往往马上辩称，这可以通过将医疗付费记录与个人信用挂钩等手段来解决，而且也应该相信大多数患者的道德。深圳市第四人民医院试行“先诊疗后结算”制度后的情况，尤其被反复使用作为例证。

据报道，深圳市第四人民医院自2012年6月以来，开始对有深圳医保的患者试行先诊后付制，8个月来，已有13万多人次享受了这一模式，占医院总医保人群的76.08%，其中逃费的大约有200人次，共计约6万元，仅占总金额的0.15%。

看上去，这种逃费比例似乎还在可承受的范围之内？可惜，问题并不如此简单。

更仔细阅读报道就可发现，深四院的先诊后付，不仅只有购买了深圳综合医保的患者才能享受，而且开始时只适用于门诊和急诊，延伸到住院病人后，也不涉及高质的医疗设备，如涉及，仍然要“临时付一定费用”。对于恶意逃费者，深圳市社保局会锁定其医保卡，下次就诊时在全市医院失效，直到缴清欠费为止。

深圳是国内经济发展水平最高的城市之一，购买深圳综合医保也是国内人均收入最高的群体之一，平均约300元的诊疗欠费相对而言，实在不算很多，且社保局锁定医保卡的手段，对于这种特定人群、中小额度的欠费，有着相当不错的镇慑效果。在这种种有利条件下，推行第一年不到就有0.15%的逃费率，真的很低吗？如果真的如此确信，恐怕也不会将住院病人使用高质医疗设备，划出了制度范围吧。

同样，国内率先推广“先诊后付”制度的山东省兖州市中医院，这一模式也只主要针对被纳入医保、新农合，以及“三无”(无姓名、无陪人、无地址)和急危需抢救的病人，而将“部分欠款风险较高的群体”排除在外。院长孔庆民承认，“先诊后付”比较适合他们这类二级和以下医院，但三甲医院不太适用。因为“大医院的医保报销比例相对较低，住院费却常达数万元，一些患者负担不起，逃费几率大，医院风险就大。”

多个难题尚难解决

目前我国的个人信用征信体系还很不完善，即使是资料最完备，人手最充裕、经验最丰富的银行系统，也要通过事先审核、挑选顾客的方式，才敢发放先支付后还款的信用卡。而且恶意透支信用卡等行为，不仅会被银行列入黑名单，以后生活和工作都受到很大影响，有意大额拖欠更被明确列为犯罪，会受到法律的严惩。

相比之下，医院的性质决定了它不能拒绝为任何人提供服务。但医疗系统目前对于恶意逃费，最多只能暂停其医保资格，逃费者任何时候都能通过补交恢复资格，完全不会留下污点。而逃者的是异地就诊者，医院基本是没有办法的。至于刑事起诉恶意逃费，更加不现实。可以想见，如果有检察机关敢将欠下巨额医疗费的病人或其家属告上法庭，要求将之判刑入狱，舆论会如何大哗。

有众所周知的漏洞，却难以弥补，事后还缺乏镇慑手段，在这种情况下，就贸然将高风险人群也全面纳入“先诊后付”范围，医院遭遇大量的恶意逃费、欠费几乎是必然的，且其后追讨的难度和成本都会相当大。

但最需要“先诊后付”制，恰恰又正是这些缺少实际居住地医保，和需要高质医疗的住院及重症患者，社会关注的“看病难”“看病贵”，焦点也主要集中在三甲医院上。如果把这些高风险人群都排除在外，那全面推行“先诊后付”制也就失去了大多数意义。

“先诊后付”必须跨过的困难还远不止恶意逃费。

例如，医院本就普遍资金紧张，如果再为患者大量垫款，很多马上会出现周转不灵的状况。深四院和兖州中医院试点“先诊后付”时，当地医保都是将部份费用提前预付给了它们，所以情况还比较稳定。但现在，各地医保基金的支付压力都很大，甚至有的年年都会出现巨额赤字，必须依靠政府财政弥补。除非能为全国的医保基金，再都注入一大笔巨款作为补充，否则这种经验难以普遍推广。

又例如，现在各地医保的计算办法、包涵范围，甚至对相同病症的诊疗标准都多有不同，那异地间如何结算转移费用？

去世的病人如有欠费，根据民法原则，家属没有直接承担的义务，我国又没有冻结遗产的法律习惯，实际中，医院如何才能避免人死账消？

推行“先诊后付”制度后，原来患者与医保间的报销风险，也将转移到医院身上。现在就已有相当多的案例，由于医保拒绝报销全部或部分费用，导致患者也拒绝付费，最后不得不由医院甚至主治医生个人来承担损失。而由于各种原因，面对医保讨价还价时，医院甚至比患者更加弱势。那如何防止为病人考虑越多的医院，亏损越大，看病患越多的医生，也被扣款的最多，这种逆向淘汰环境的产生？

动机美好，后果堪忧

可以看出，“先诊后付”制度需要的各项配套措施，大都不是医疗系统自己能够克服的。即使把它作为政府的一项中心工作来抓，由于涉及面太广，也很难在短期内比较完善的解决。媒体现在就急于要求全面推行，实在是有过于苛刻之嫌。

民生当然需要重视，医保体系也应该加强，但不能过于超前发展阶段。否则，要么沦为纸面上好看的空文，要么让社会背上无法承受的负担。上世纪时，我们就曾经以为，国家应该，也能够将全民的医疗需求都大包大揽下来，但最后发现，光是有美好的理想是不够的。今天，虽然中国的经济发展水平已经大大进步，但也只是刚刚进入中等收入之列，指望一天就建成最完善的福利保障体系，虽然是好心，却只可能是欲速而不达。

如果没有事先做好保障准备，就贸然全面推行“先诊后付”,恐怕多数医院为了避免逃费等恶果发生在自己身上，都会潜规则的选择病人，将风险高的患者尽可能推诿到其它医院去。怎么想，这都不可能缓和医患矛盾，让群众看病更舒心，更放心。而医院和医生们也会更满腹委屈，甚至严重到动摇对于整个医疗保障体系的基础。

这不是什么杞人忧天，新农合大规模普及之后，基层医院改为收支两条线，由于缺少了动力，就发生了部分基层大量将病人推给上级医院，导致实际诊疗能力严重退步的情况。新农合是公认广得民心的善政，而且已是循序渐进，做足了准备，尚且有这种没有预料到的情况发生。对于显然漏洞更多，范围更广，后果更加严重的问题，岂能不小心，再小心，谨慎，再谨慎。